义乌医院感染管理质控考核标准被查单位负责人签名检查人员.docVIP

PAGE 1 - 义乌市医院感染管理质控考核标准 被查单位： 负责人签名： 检查人员： 检查日期： 总得分： 检查项目 分值 检查内容 检查方法 评分方法 扣分及理由 得分 一、医院感染管理组织 5 专（兼）职院感管理人员名单文件；召开会议情况 查文件及上岗证 无文件扣1分，无上岗证扣1分；缺1次会议记录扣1分 二、医院感染管理制度 5 医院、科室按新标准及时修订院感管理制度 查文件及现场考核制度 制度不健全扣3分，有一项制度执行不到位扣1分 三、医院感染管理知识 培训 10 医院感染管理10项卫生行业标准（2016版）及医院感染监测规范、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范、医疗机构消毒技术规范、医院空气净化管理规范 查资料及现场考核 全院全员培训每年5次以上，缺1次扣2分，掌握不到位每人扣1分 四、医院感染监测 10 医院感染发生率、手术切口感染率、抗菌药物使用监测、细菌耐药率检测结果有总结、分析及措施，体现质量持续改进 查资料 未开展不得分，监测不规范每项扣1分 五、医院隔离规范 5 口罩使用、面屏使用、手套使用、隔离衣穿脱 现场考核 使用不规范每项扣2.5分 六、空气净化管理 5 自然通风、排风装置、紫外线消毒、循环风紫外线空气消毒、静电吸附式空气消毒。 现场考核 不规范每项扣1分 检查项目 分值 检查内容 检查方法 评分方法 扣分及理由 得分 七、手卫生管理 10 洗手设施：水龙头、洗手液、干手纸；手消液；七部洗手法洗手。 现场考核 不规范每处扣2分 八、医疗机构消毒技术 10 1、清洗、清洁物品分区使用 2、高度危险物品灭菌：植入物、电钻、钜片等；手术器械、手术敷料、手术缝线； 3、中度危险物品消毒：口腔护理用具；肛表、口表；氧气面罩、麻醉面罩；氧气湿化瓶、胃肠减压器、引流瓶 4、低度危险物品消毒：诊疗用品清洁与消毒；生活卫生用品的清洁与消毒5、皮肤黏膜消毒 6、手术切口部位消毒 7、黏膜、皮肤创面消毒 8、地面和物体表面的清洁消毒 9、清洁用品的消毒。 现场考核查消毒、灭菌物品 处置不规范每项扣2分 九、医疗机构环境表面清洁与消毒管理 5 外包合同内容；环境表面清洁与消毒操作、清洁与消毒质量审核记录 查资料及现场考核 不规范每处扣1分 十、医用织物洗涤消毒管理 5 洗衣房布局、通道、流程是否规范；洗涤消毒质量是否符合要求 现场考核 不规范每处扣1分 十一、一次性医疗器械管理 5 一次性医疗器械合格证，有否重复使用、是否毁形 查资料及现场考核 无合格证或重复使用不得分，未毁形扣2分 检查项目 分值 检查内容 检查方法 评分方法 扣分及理由 得分 十二、医疗废物管理 3 医疗废物收集、暂存、处置、交接记录 查资料及现场考核 记录不全扣2分，处置不规范扣3分 十三、职业防护 2 针刺伤后处置 现场考核 处置不规范每项扣2分 十四、重点科室院感管理 20 手术室、消毒供应室、ICU、产科、新生儿室、口腔科、内镜室、血透室、传染病（结核、水痘、麻疹）等重点科室及普通病区院感管理 现场考核 不规范每处扣2分