超声引导中心静穿刺置管的进展.doc免费

超声引导中心静脉穿刺置管的进展 宋海波 邓硕曾 刘进 目前二维超声(B型)已经成为成人和儿童颈内静脉择期和急诊置管的标准方法， 国内此方法尚未获得推广应用，应引起广大麻醉医师的重视。 1 超声引导穿刺可提高安全性、降低并发症 相对于传统的解剖定位，超声引导下的静脉穿刺具有更大的可靠性和安全性，降低并发症的发生率，尤其对小儿、肥胖、水肿、低血压、脱水等患者。这些患者的解剖标志与正常成年人不同，难以定位，而且小儿血管仍在发育，直径较小，更加难以定位。血管直径与年龄、体重和体重指数呈线性相关。施泰因贝格(Steinberg) 等用血管造影分析了2~14岁儿童的血管解剖发现,IJV直径为0.2~1.2 cm,股静脉直径0.4~1.8 cm。对于这些患者如果使用传统的解剖定位法，由于定位量化不准确，有时需要反复穿刺，可能出现误穿动脉、气胸、血肿、栓塞、感染等并发症。在超声引导下的静脉穿刺，可以准备地定位血管位置，及时发现血管位置变异以及血管的是否有血栓【1】 ，避免了穿错血管、反复穿刺以及盲目穿刺，超声辅助下误穿CA和发生血肿的几率很低(1.5%),还没有发生气胸和血胸的报告。超声引导也降低了导管相关性感染的发生率。 中心静脉穿刺前检查血管，可及时发现合并症，等报告一例患者行中心静脉穿刺前，超声定位时意外发现了穿刺部位中心静脉血栓，避免了血栓脱落及肺动脉栓塞。我们在心脏手术颈内静脉穿刺置管前也意外发现了夹层动脉瘤，多发性大动脉炎等，及时纠正了术前诊断。 2 超声引导血管穿刺的规范方法 常用于静脉穿刺进行中心静脉直管的血管有颈内静脉，锁骨下静脉以及股静脉。另外在使用中心静脉置管的替代方法——经外周静脉中心静脉置管时，常选择腋静脉、贵要静脉、头静脉等。对于具体选用哪一条静脉进行穿刺需要视病人具体情况而定。一般成人择期和急诊中心静脉置管(CVC),首选超声引导下颈内静脉置管；小儿急诊科中心首选股静脉等。 在超声引导下进行血管穿刺时，首先是根据穿刺目的选择合适的探头，一般而言64阵元，7.5Mhz的线阵探头可满足绝大多数的穿刺要求。对于新生儿的桡 、肱动脉穿刺可以使用128以上阵元，10Mhz，前端有声透镜的探头【2】。在选好静脉后,常规消毒铺巾,将探头放入无菌套,用无菌超声耦合剂实现探头、保护套和皮肤表面之间的声学耦合;若无耦合剂,也可用无菌的生理盐水代替 【2】。在穿刺过程中，持探头的手需要调节图像使血管能够清晰显示，持穿刺针的手调节针尖使之与血管共面，要显示针尖压迫血管前壁造成的切迹【2】。 3 超声分析传统血管穿刺方法失败的原因 颈内静脉穿刺失败的原因主要的是各种原因造成静脉变窄，最重要的是误穿动脉造成动脉血肿，压迫静脉，引起穿刺困难。我们在实践中发现误穿颈内动脉下方的椎动脉（VA）也会造成动脉血肿（图1 ）压迫颈内静脉，应引起重视。其他还有术前脱水、右侧上腔静脉缺如等原因造成静脉直径变小；另外，患者过度转头，颈内静脉(IJV)与颈总动脉(CA)的重叠较多；颈部较长的患者，颈部过伸压迫静脉；颈椎横突将动静脉分离, 图2, 引起的解剖关系发生改变，传统定位量化不精确等均是造成血管穿刺失败的原因。 图1动脉血肿压迫颈内静脉（纵切面） 图2 颈椎横突将动静脉分离 4 超声引导失败的原因 虽然超声引导下静脉穿刺较大的降低了穿刺失败率和并发症率，但是并不是所有在超声引导下都可以一次实现成功穿刺。超声定位失败的主要原因是操作者的手眼协调程度不足，图像的理解不能转变为有效的动作，这一点可通过模拟训练来解决，比如在超声引导下穿刺橄榄等。其次是超声探头的选择，即分辨率的问题，根据不同的穿刺目的选择不同频率和孔径（阵元数）的探头，孔径频率越高聚焦区的厚度越小，越容易显示真实的针尖位置。 最近出现的3D/4D超声，采用二维面阵探头，其扫描头通过来回弧形移动同时在两个平面上进行扫描，生成实时三维图形，但是其矩阵阵列探头的最高频率为7兆赫，图像的分辨率低，不能够很清晰的显示针尖的位置，容易造成穿透血管等错误，并且价格昂贵【3】，因此对三维超声引导颈内静脉穿刺的成本-效益尚需临床证据。 总结： 超声引导是提高血管置管安全性和有效性的有效手段。相对于传统的解剖定位法，它可以提高一针到位率、总成功率、降低并发症和减少置管时间。在穿刺过程中使用超声技术还可以诊断和探查血管的解剖变异、血管病变等,其已成为建立血管通路的有力工具。现在在超声引导下穿刺失败的原因主要是操作者技术及探头分辨率，因此需要从这两个方面努力去进一步提高超声引导下穿刺的成功率。虽然这项技术目前仍有