预防接种基本资料(计免电子版).docVIP

安徽省免疫规划工作资料 使用单位： （盖章） 单位负责人： （签名） 免疫规划工作负责人： （签名） 填表人： （签名） 填表日期 年 月 日 安徽省疾病预防控制中心印制 2008年1月 使 用 须 知 1、本档案供省、市、县、乡四级疾控机构或乡镇卫生院或乡镇防保站使用。长期保存，不得遗失。 2、内容由从事免疫规划工作人员填写。内容要准确可靠，不可漏项。未开展的工作，其项目可不填写。 3、每年年初填写上一年度1月1日至12月31日的情况（有注明除外）。 4、表格中“全年”或无年份均指填报年份的上一年。 5、上报要求：本资料印刷版各级自留一份，乡级于每年1月底前上报县疾控中心1份；县级于2月底前上报市疾控中心1份；市级于3月15日前报省疾控中心1份。电子版本同时逐级上报。 表1 人口构成情况统计表(省、市、县、乡级报告单位汇总通用) 下级行政区划名称 总人口 出生率 ‰ 年 龄（岁） 合计 城市 农村 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 小计 说明：本表填写各级免疫规划系统单位掌握人口情况。表1续 人口构成情况统计表(省、市、县、乡级报告单位汇总通用) 下级行政区划名称 总人口 出生率 ‰ 年 龄（岁） 合计 城市 农村 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 合计 说明：本表填写各级免疫规划系统单位掌握人口情况。表2 免疫服务形式统计年报表(省、市、县或乡级报告单位汇总通用) 下级行政区划名称 行政区划数 接种单位数 覆盖总人口数 街道 乡镇 行政村 居委会 城区接种门诊 乡镇接种门诊 乡接种分门诊 村级接种 城区接种门诊 乡镇接种门诊 乡接种分门诊 村级接种 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 小计 表2续 免疫服务形式统计年报表(省、市、县或乡级报告单位汇总通用) 下级行政区划名称 行政区划数 接种单位数 覆盖总人口数 街道 乡镇 行政村 居委会 城区接种门诊 乡镇接种门诊 乡接种分门诊 村级接种 城区接种门诊 乡镇接种门诊 乡接种分门诊 村级接种 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 合计 表3 辖区内本级卫生行政部门批准的预防接种门诊基本情况一览表 单位全称 预防接种责任区 门诊面积(M2) 分门诊面积 专用冰箱数量 冷藏箱数量 冷藏包数量 专用电脑数量 门诊工作人员数量 接种周期（按月、周、天） 全年开诊累计天数 村(居)数 总人口数 出生数 服务半径(Km) 分门诊数量 专职 兼职 其中,接种人员 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 小计  表3续 辖区内本级卫生行政部门批准的预防接种门诊基本情况一览表 单位全称 预防接种责任区 门诊面积(M2) 分门诊面积 专用冰箱数量 冷藏箱数量 冷藏包数量 专用电脑数量 门诊工作人员数量 接种周期（按月、周、天） 全年开诊累计天数 村(居)数 总人口数 出生数 服务半径(Km) 分门诊数量 专职 兼职 其中,接种人员 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 合计 表4 疾控机构免疫规划工作人员和接种单位接种医生基本情况汇总表 姓名 性别 年龄 学历 职称 工作年限 从事免疫规划或预防接种工作年限 是否接受上级培训 小计 注：本级填入所有专职从事免疫规划工作人员；乡级填写包括村级从事预防接种工作人员（每村1名）。 表4续 疾控机构免疫规划工作人员和接种单位接种医生基本情况汇总表 姓名 性别 年龄 学历 职称 工作年限 从事免疫规划或预防接种工作年限 是否接受上级培训 小计 注：本级填入所有专职从事免疫规划工作人员；乡级填写