课件：意识障碍的评估.pptVIP

Glasgow昏迷评分表 分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分 评价标准 正常 15分 -≤7分为浅昏迷； 3分为深昏迷 ? 反 应 得分 睁眼反应 ? 有目的和自发性睁眼 闻声睁眼 疼痛剌激睁眼 任何剌激无睁眼反应 4 3 2 1 最佳运动 反应 ? 可按指令动作 对疼痛剌激能定位 对疼痛剌激有肢体退缩反应 疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直) 疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直) 对疼痛剌激无反应 6 5 4 3 2 1 语言反应 ? 能准确回答时间、地点、人物等定向问题 能说话，但不能回答上述问题 用字不当，但字意可辨 言语模糊不清，字意难辨 任何剌激无语言反应 5 4 3 2 1 评分项目 实践 GCS评分 病例1 病例3 病例2 3+6+5=14分 1+1+1=3分 1+4+1=6分 试试，评一评！！ 意识障碍程度（动态观察） 相关的疾病史或诱因了解既往病史、发病前后情况 身体反应：测量生命体征及瞳孔变化 意识障碍对机体的影响 - 给予各种剌激，观察患者反应（前述） 格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS) 新知学习 三、护理评估要点2 第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 第五部分 退出 咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食 不能控制排便、排尿 无自主运动 感知能力、环境识别能力改变 意识障碍 易受伤害、生活处理能力改变 压疮，肢体挛缩、畸形 口腔炎、营养不良 肺部炎症 压疮、尿路感染 家庭压力 相关护理诊断？ 新知学习 三、护理评估要点3 对机体的影响有哪些？ 相关护理诊断？ 第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 第五部分 退出 昏迷 压疮 口腔炎 肺炎、泌尿感染 不能进食，营养不良 咳嗽反射消失 小便失禁 摔伤、烫伤 窒息 急性意识障碍 清理呼吸道无效 营养失调：低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险 口腔粘膜改变 完全性尿失禁 有外伤的危险 有误吸的危险 有感染的危险 新知学习 四、相关护理诊断 选一选吧 第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 第五部分 退出 4 课堂小结、检测 第二部分 第三部分 第四部分 第五部分 第一部分 退出 本节课主要内容及教学要求： 1、学会意识障碍评估方法 2、意识障碍的程度及判断标准 3、理解昏迷患者可能的身体反应并能提出主要相关护理诊断 ，为今后学习临床护理学，对昏迷病人实施护理打下基础 课堂小结 课堂检测 第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 第五部分 退出 课堂小结 课堂检测 填空： 1、意识障碍由轻到重可分为（ ） （ ）（ ）（ ）四种。 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 第五部分 退出 1、下列哪项对区别昏睡与昏迷最有价值 （ ） A.疼痛刺激防御反应 B.生命体征 C.吞咽反应 D.声、光刺激反应 E.是否能被唤醒 课堂小结 课堂检测 C 第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 第五部分 退出 2、神志完全丧失，呼之不应，深浅反射均消失，考虑为 （ ） A.昏睡 B.意识模糊 C.浅昏迷 D.深昏迷 E.谵妄 课堂小结 课堂检测 D 第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 第五部分 退出 病例讨论 病史摘要：邱某，男，77岁，神志不清、鼾睡4小