威及生命的胸部损.pptVIP

紧急开胸 讨论： 伤势严重，但集中在胸部且以胸壁和肺受伤为主 流程问题，数次搬动可能造成肺血管撕裂处再次大出血 手术过于迟缓，顾虑较多 急诊做一侧全肺叶切除死亡率很高 ARDS的处理仍很困难 救治重伤病人的链不完整，缺训练有素、经验丰富的团队 * 本例为死亡病例的X线片---Karim Brohi, London, UK, July 01, 2006 Tension Pneumothorax * 本例因伤后气管插管过深导致右上叶支气管开口被堵塞，右上叶不张而造成左侧张力性气胸的假象，左侧不必要的的闭式引流术 * * 威及生命的胸部损伤 秦 湧 苏州市中医医院外科 在造成死亡的全部外伤中，20%–25%的为胸部损伤所致。 胸部创伤治疗进展之一： 对于某些伤后立即送急诊的胸部创伤者，在急诊室施行紧急开胸已经成为标准治疗 -- 无气管插管的患者体外心脏按摩﹥4分钟；气管插管 者﹥10分钟，最终结果均死亡。紧急开胸心脏按摩生 存率可能会提高30% -- 心包压塞者，心包穿刺术无论是为诊断或治疗目的， 既无必要也无帮助 心包压塞，伤者死亡 右心室锐器伤，生存 危及生命需要立即处理的胸部创伤 气道阻塞 张力性气胸 开放性气胸 大量血胸 连枷胸 心包压塞 张力性气胸（Tension Pneumothorax） 气管移位 纵膈及心脏移位 膈肌下移 伤侧胸廓饱满、叩诊鼓音、呼吸运动幅度小 低血压、心动过速 紫绀 极度烦躁 张力性气胸不能依赖X线片来诊断！ 张力性气胸可以发生在检查评估过程、麻醉、手术过程中，一旦发现伤者呼吸困难、通气和氧合状况不好，要尽快重新评估，明确是否存在张力性气胸并予以迅速处理。 闭式胸腔引流下的张力性气胸 最初胸片 闭式引流 右侧张力性气胸 胸管？ 双侧张力性气胸 伤后循环尚稳定者，应等待胸片结果再决定闭式胸腔引流术 关于紧急情况下的粗针穿刺减压 不可轻易使用 如果听不到对侧肺的呼吸音，不 可盲目穿刺 有一定的并发症 对于诊断肯定的病例，循环极度不稳，颈静脉怒张等，病侧呼吸音消失，应毫不迟疑穿刺减压，以挽救生命 院前如何处理？ 设法开放张力性气胸一侧（粗针或用血管钳撑开胸壁一开口） 气管插管手控呼吸支持 少见情形：张力性胸胃 大量血胸（Haemothorax） 气管中位或移位 一侧呼吸音消失 叩诊实音 循环尚稳定或不稳 胸片、CT 闭式胸腔引流 开胸止血 仰卧位胸片和CT 血胸的处理 是否进行性出血？ 开胸止血？ 引流液＞1000~1500ml，色深、浓，循环不稳 200~250ml/h，连续4~5小时 心脏损伤 Teixeira PG 等人统计2000 – 2005年811,531例闭合性伤，心脏闭合性伤366例（0.045%） 可分析的334例中，车祸73%；机动车行人16%；高处坠落8%。 -- 21例（6%）死于送达医院时；142例（42%）死于急诊 室；所有能活着送达医院的总死亡率为89% -- 能活着进入手术室者，42%的生存，其中生存＞24小 时者，87%可以出院 心脏外伤的急诊早期处理 ABCs 血流动力学稳定或输液后趋于稳定者，心超评估决定是否手术 血流动力学不稳定者，紧急手术处理 不具备手术条件时，心包穿刺减压有一定的作用 确切的手术处理 心脏外伤（巴西） 右心室锐器伤，紧急开胸修补成功 AAST心脏损伤评分 I -- 顿性伤，只有轻微的ECG改变 -- 顿性或贯通心包的伤口但无心脏损伤或心脏压塞或疝出 II -- 有心脏传导阻滞或缺血改变，但无心衰 -- 心脏切线位贯通伤但未贯穿心内膜，且无心包压塞 III -- 伤后伴有持续性＞5min或多发性室早 -- 有室间隔破裂、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、乳头肌功能障碍或冠状动 脉远端闭塞但无心衰 -- 心包顿性撕裂伴心脏疝出 -- 伴有心衰 --心脏切线位贯通伤但未贯穿心内膜，有心包压塞 IV -- 有室间隔破裂、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、乳头肌 功能障碍或冠状动脉远端闭塞并有心衰 -- 主动脉瓣或二尖瓣关闭不全 -- 右室、右心房或左心房顿性伤或贯通伤 AAST心脏损伤评分 V -- 顿性伤伴近端冠状动脉闭塞 -- 左室顿性伤或贯通性穿孔 -- 星型伤口伴右室、右房或左房组织缺损＜50% VI 心脏顿性撕裂；贯通伤口造成一个房或室组织缺损 ＞50% 连枷胸 连枷胸通常和肺挫伤相伴随，导致胸壁疼痛和降低通气效率，共同造成呼吸