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职业健康安全管理体系
管 理 评 审 报 告
第 期
编 制：
审 批：
本报告共 页
年 月 日
安全记录表式
编制人：
审核人：
审批人：
发放编号：
受控状态：
（内部受控资料 注意保存）
目 录
TOC \o 1-1 \h \z \u 危险源辩识记录表 2
重大危险源清单 3
危险源风险评价记录表 4
职业健康安全法律、法规及其他要求一览表 5
职业健康安全目标、指标和管理方案一览表 6
职业健康安全监测一览表 7
安全事故情况记录表 8
安全整改通知单 10
与相关方协商、沟通活动记录表 11
职业健康安全意见征求表 12
安全防护设施（用品）一览表 13
职业健康安全记录清单 14
环境内审检查表 15
内部审核实施计划 16
内部职业健康安全体系审核报告 17
年度内审计划表 18
管理评审计划 19
管理评审报告 20
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No：
危 险 源 辩 识 记 录 表
序 号
场所/设备设施/活动
危 险 源 名 称
伤 害 方 式
备 注
辩识部门
编制： 审核： 日期：
No：
重 大 危 险 源 清 单
序 号
场所/设备设施/活动
危 险 源 名 称
可能发生的危害
控制方法和措施
编制： 审核： 日期：
No：
危 险 源 风 险 评 价 记 录 表
序号
场所/设备设施/活动
危 险 源
危险级别
控制方法和措施
备 注
重大
一般
轻微
编制： 审核： 日期：
No：
职业健康安全法律、法规及其他要求一览表
类别
序号
名 称
生效日期
内 容 摘 要
对应公司活动
编制： 审核： 日期：
No：
职业健康安全目标、指标和管理方案一览表
序号
安全目标
安全指标
管 理 方 案
方 案 措 施
开始/完成时间
资金预算
责任部门
相关部门
编制： 审核： 日期：
No：
职业健康安全监测一览表
序号
监测对象
监测地点
监测项目
监测频次
监测方法
责任部门
实施部门
监测结果
备 注
编制： 审核： 日期：
PAGE 21
No：
安全事故情况记录表
事故部门：
事故名称：
发生时间： 月 日 时 分
事故发生地点：
伤亡情况：死 人，失踪 人，重伤 人，其他
初步损失情况：
报告人姓名：
联系电话：
事故经过及初步原因（性质、责任等）：
事故
责任
鉴定
事故
处理
情况
有关责任人
处理情况
整改措施
备注
编制： 时间：
No：
安全整改通知单
[ ]第 号
年 月 日 星期
受检查部门
整改意见：
检查负责人：
日期：
备注：
1、整改反馈意见黏附在存根后面。
2、此通知书一式 联，持有人分别为：
No：
与相关方协商、沟通活动记录表
相关方名称
电 话
地 址
接待人
与本公司的关系
活动内容：
相关资料的送达：
活动结果反馈：
备注：
编制：
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