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平湖市职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表
患者姓名
性别
年龄
联系电话
单位名称（或家庭住址）
疾病名称：
医保卡号
身份证号
病历、病情
诊治医生签名：
年 月 日
医院医保科意见:
市医保经办机构意见：
医疗保险专家委员会意见：
盖章：
审批人：
签名：
年 月 日
年 月 日
年 月 日
注：病种及申请所需资料：
1.各类恶性肿瘤放、化疗: 病理诊断报告（免疫组织分型）、白血病须提供骨穿报告单、
出院小结（手术时或放化疗时）、相关检查及化验报告单；
2.器官移植抗排异：出院小结（移植时）；
3.再生障碍性贫血：骨穿报告单、血常规报告单、出院小结；
4.系统性红斑狼疮：诊断标准11项中的4项以上、各类化验报告单、门诊病历、出院小结；
5.重度精神病：需嘉兴康慈医院（桐乡环城北路3118号）提出的结论、门诊病历、出院小结；
6.血友病：凝血因子报告单、出院小结；
7.肾透析：血常规、肾功能报告单、出院小结（血透时）；
8.其他相关诊断资料；
9.经批准确认的特殊病种患者，从申请受理之日起享受特殊病种门诊医疗待遇；
10．携带患者彩色证件照一张；
以上资料有原件的提供原件，原件自己需要的，由我处审查后，留下复印件。
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