中国平安财产保险理赔申请书(正反面).pdf

保险·银行·投资 中国平安财产保险股份有限公司 意外险及健康险理赔申请书 兼 资料调阅同意书 填写 《理赔申请书》前请详尽阅读此申请书背面的申请须知 申请事项 身故 （ ） 残疾 （ ） 医疗 （ ） 重疾 （ ） 住院津贴 （ ） 被保险人姓名 性别 年龄 身份证号码 单位名称 职业 （事故时间、地点、原因及现状） 事 单 故 位 经 证 投保单位盖章： 过 明 年 月 日 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿 □是 □否 如选择是则请具体说明： 申请人与被保险 □本人 □配偶 □代理人 联系电话 人关系 □父母/子女 □法定监护人 或地址 保险金领取方式： □银行转账 □委托 （单位/个人） □自领 户名 （限申请人本人） 账 号 开户行城市 开户银行 如授权他人代理理赔事宜请填写下栏： 兹授权 以本人名义在 年 月 日至 年 月 日负责向贵公司 □办理理赔申请 □签订理赔协议 □受 理给付款项，如有法律纠纷由本人负责，特此声明。 授权人签字： 身份证号码： 代理人签字： 身份证号码： 郑重声明： 1、本人为本次事故合法权利的申请人，保证理赔申请书所填写内容真实无任何隐瞒且亲笔签章。保证所提供的理赔单证及资料皆为真实无任何虚假，否则愿 意承担于此有关的任何法律责任，并视为自动放弃本次索赔； 2、本人同意并委托中国平安财产保险股份有限公司就本次事故进行调查、取证、复印病历资料等相关事宜，同意任何单位或个人向中国平安财产保险股份有 限公司提供与此次理赔申请有关的资料； 3、本人同意自行负责因收款账号提供错误导致划账不成功的后果，因本人提供的账号错误原因，而导致保险公司将赔款转入他人账户，中国平安财产保险股 份有限公司不承担任何责任。 4、本人同意提供给平安集团（指中国平安财产 （集团）保险股份有限公司及其直接或间接控股的公司）的信息，及本人享受平安集团金融服务产生的信息 （包 括本单证签署之前提供和产生的），可用于平安集团及因服务必要而委托的第三方为本人提供服务及推荐产品，法律禁止的除外。平安集团及其委托的第三方 对上述信息负有保密义务。本条款自本单证签署时生效，具有独立法律效力，不受合同成立与否及效力状态变化的影响。 反保险欺诈提示： 请您与我们一同杜绝以下骗取保险金的行为：1.故意虚构保险标的;2.对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度;3.编造未曾发生的保险事故;4. 故意造成财产损失的保险事故；5.故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。 进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚；尚不构成犯罪的，可能会受到15 日以下拘留、5000元以下罚款的 行政处罚；保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,将会受到相 应的刑事或行政处罚。 申请人签字： 年 月 日 理赔申请人提交的理赔单证资料表 份数 份数 份数 理赔单证资料 理赔单证资料