重点人群公共卫生表格.docVIP

基本公共卫生服务项目0—6岁儿童花名册与健康管理登记表 登记单位 编号 档案号 儿童 姓名 性别 出生 日期 家长 姓名 联系电话 访视或保健日期 建册时间 新生儿访视 3月 6月 8月 12月 18月 24月 30月 36月 4岁 5岁 6岁 出院1周内 满月后 基本公共卫生服务项目0—6岁儿童花名册与健康管理登记表 登记单位 编号 档案号 儿童 姓名 性别 出生 日期 家长 姓名 联系电话 访视或保健日期 建册时间 新生儿访视 3月 6月 8月 12月 18月 24月 30月 36月 4岁 5岁 6岁 出院1周内 满月后 基本公共卫生服务项目0—6岁儿童保健登记册 登记单位 编号 档案号 儿童 姓名 性别 出生日期 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 联系电话 建册时间 是否纳入系统管理 基本公共卫生服务项目孕产妇健康管理登记表 登记单位 序号 档案号 孕妇 姓名 年 龄 丈夫 姓名 预 产 期 建卡日期 产前检查日期 产前筛查 是否高危 是否转诊 分娩 日期 分娩 医院 产后访视日期 产后42天健康检查情况 孕12周前 16-20周 21-24周 25-36周 37-40周 日期 结果 出院7天内 产后42天 基本公共卫生服务项目孕产妇保健登记册 登记单位 编号 档案号 姓名 年龄 孕周 产次 家庭住址 丈夫姓名 联系电话 建册 时间 分娩医院 分娩 时间 是否纳入系统管理 基本公共卫生服务项目老年人健康管理登记表 登记单位 年 序号 档案号 姓名 性别 年龄 村组 联系电话 健康体检情况 是否有慢性病 一般体格检查情况 辅助检查情况 正常 异常情况 正常 异常情况 是 否 何种疾病 健康体检正常的打“√”，异常的注明异常情况。 基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者管理登记表 登记单位 年 序号 档案号 姓名 性别 年龄 家庭住址村组 身份证号 纳入管理时间 监护人 姓名 关系 监护人 电话 基本公共卫生服务项目高血压患者管理登记表 登记单位 年 序号 档案号 姓名 性别 年龄 家庭住址村组 联系电话 随访管理时间及血压 健康检查时间 纳入管理时间 1 2 3 4 基本公共卫生服务项目2型糖尿病患者管理登记表 登记单位 年 序号 档案号 姓名 性别 年龄 家庭住址村组 联系 电话 随访管理时间及血糖情况 健康检查时间 纳入管理时间 1 2 3 4 基本公共卫生服务项目门诊35岁以上高血压筛查登记册 登记单位 年 序号 姓名 性别 年龄 家庭住址村组 联系电话 血压值（mmHg) 建档时间 是否纳入规范管理 备注 基本公共卫生服务项目糖尿病患者门诊筛查登记册 登记单位