星子县生育保险待遇享受资格认定表.docVIP

编号：星子县生育保险 编号： 参保单位名称： 填表日期： 年 月 日 参保职工 姓名 性别 出生年月 参保职工 照片 男职工 未就业配偶 照片 男职工未就业配偶姓名 性别 出生年月 参保职工医疗保险卡号 结婚证号 生育服务证号 确诊怀孕时间 年 月 预产期时间 年 月 □本地生育 产前检查定点医院 生育定点医院 □异地生育 原 因 ①夫妻分居到其夫处 □ ②双方父母居住地 □ ③其他（如驻地工作、调动等）□ 产前 检查 医院 生育 医院 □其 他 原 因 ①流产□，引产□。②宫外孕□。 ③避孕、节育：常规宫内节育器放置□，取出□；皮下埋植避孕术□；输卵管节育术□，输精管节育术□；输卵管复通术□，输精管复通术□； 申请人签名 联系电话 医保局 审核意见 审核人： （盖章） 年 月 日 备注： 1、参保职工（含参保男职工未就业配偶）因生育或实施计划生育避孕、节育和输卵（精）管手术就医前，须到医保局进行生育保险待遇享受资格认定，并自选一家本地定点医疗机构。 2、本表一式二份（一份留存医保局，