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砂、砂石、碎石、碎砖垫层检验批质量验收记录 （GB50209-2002） 编号： 单位工程名称 分项工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称、编号 质量验收规范的规定 施工单位自检记录 监理（建设）单位 验收记录 主控项目 1 砂和砂石垫层材料质量 设计要求 2 砂和砂石垫层干密度 设计要求 3 碎石和碎砖垫层材料质量 设计要求 4 碎石和碎砖垫层密实度 设计要求 一 般 项 目 1 垫层外观 4.4.5条 检 查 项 目（垫层） 允许偏差（mm） 实 测 值 2 ① 表面平整度 15 ② 标高 ±20 ③ 坡度 ≯2‰且≯30 ④ 厚度（设计的） ≯1/10 自检评定 项目专业质量检查员 签字： 年 月 日 验收结论 专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 签字： 年 月 日 工长 班长