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重庆市工伤职工劳动能力再次鉴定申请表 被 鉴 定 人 姓 名 性别 年龄 被鉴定人 一寸登记照 身份证号 受伤时是否参加工伤保险 □ 是 □ 否 联系电话 通讯地址及邮编 申 请 人 姓名或名称 与被鉴定人的关系 通讯地址及邮编 联系电话 用 人 单 位 单位名称 联系人 联系电话 通讯地址及邮编 初次鉴定结论 申请鉴定类别 □ 再次鉴定 □ 复查再次鉴定 □ 其他 不服初次鉴定的 理由 申请人（签章）　　　　　　　　年 月 日 申请资料审核 鉴定机构审核人：　　　　　　　年 月 日 伤 情 状 况 年 月 日 伤 情 诊 断 年 月 日 专家组鉴定结论 初步意见 被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》 （GB/T16180─2014）标准条款 鉴定结论为： 　　　　 年 月 日 专 家 组 签 名 姓 名 职 称 单 位 备注