20170512-病例讨论(第13周-病例1,第14周-病例2).docVIP

病例分析1 (单数班) 女，55岁，因反复关节痛疼19年，心慌气短，伴下肢浮肿14年，5天来加重并伴咳嗽而入院。 患者曾于19年前因“感冒”引起关节游走性痛疼，累及全身大小关节，但局部无红肿及发热，气候变化时加重，自15年前开始于劳累后出现心慌、气急、并有间歇性下肢水肿，口服“氨茶碱”和“利尿剂”可使症状缓解。10多年来浮肿逐渐加重，晨起眼睑浮肿，下午双下肢浮肿。8年来开始走平路即感心慌、胸闷、气急、痰中带血丝，发病时有“渴望呼吸”，不能平卧。3年前曾因上诉症状加重住院治疗，诊断为“风心病”、“二尖瓣狭窄合并关闭不全”和“心力衰竭”，经强心、利尿治疗后好转，出院后持续持续服用“地高辛”0.25mg/d，和间断服用“利尿剂”，下肢浮肿时重时轻。1年前又因上述症状加重住院，当时患者口唇发绀，腹胀，恶心，尿少，手脚麻木，不能平卧，面部色素沉着，皮肤巩膜轻度黄染，肝大，剑下10cm，肋下9cm，质硬，边缘不齐，表面光滑，有触痛；腹部有移动性浊音，波动感（+），心电图示房颤、频发室性早博，二联率。经强心利尿，症状缓解，出院时，肝在肋下4cm处，边缘光滑，质硬。出院后不久，又因“感冒”上述症状加重，肝在右肋下9cm处，皮肤、巩膜明显黄染，经抗感染和强心治疗，肝脏回缩，双下肢浮肿消失，但黄疸未退。5d来又因受凉，出现发热、咳嗽、心慌、气促加重，服“乙酰螺旋霉素”不能缓解症状，双下肢及颜面浮肿，并伴恶心，呕吐，再次入院。 入院查体：体温38.4℃，P120次/min，R25次/min ,Bp14.00kPa/9.86 kPa（105mmHg/74mmHg），二尖瓣面容，神志清，皮肤巩膜黄染，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺可闻干湿性罗音，心尖搏动弥散，有舒张期震颤，心界向双侧扩大，心尖区第一心音亢进，P2A2，心律不齐，可闻及奔马律，心尖区Ⅲ级收缩期吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音，主A脉瓣第二区可闻及收缩期杂音，肝肋缘下8cm，剑下8cm，质硬，触痛明显，肝颈回流征（+ 实验室检查：[k+]2.6mmol/L, [Na+]130mmol/L，[Cl-]85mmol/L，CO2CP30mmol/L，RBC3.7×1012/L,WBC14.8×109/L,中性0.88，淋巴0.12，Hb111g/L。 1．患者诊断心力衰竭的依据是什么？心衰的诱因有哪些？如何诱发加重心衰？ 2．患者出现心力衰竭的发生机制是什么？ 3．肝脏发生哪些变化？为什么出现这些改变？分析其肝功能障碍的临床表现及其机制 4．评价本患者各次入院时的心功能分期及分级？患者的预后如何？还需做哪些检查？ 5．本患者缺氧的类型有哪些，如何判断，需做什么检查辅助诊断？ 6. 本患者是否有水电解质紊乱和酸碱失衡？判断依据是什么？进一步需做什么检查辅助诊断？ 病例分析2 (双数班) 患者男性，32岁，体重50KG，因大面积烧伤而急诊入院，烧伤面积85%（Ⅲ度占70%，并伴有呼吸道烧伤）。体检：患者神志清楚，表情淡漠，呼吸困难，血压： 65/50mmHg，脉搏：106次/min，呼吸8次/min，四肢发冷、发绀。膀胱导尿导出尿液250mL。实验室检查：pH 7.28，PaCO2 58mmHg，PaO2 50mmHg，[HCO3-]15.1 mmol/L；K+ 6.0 mmol/L，Na+ 140 mmol/L，Cl- 101 mmol/L；心电图显示：T波略高，QRS综合波变宽，心室节律不整。 入院后立即行气管切开，吸氧，静脉补液和其他急救处理。伤后24h共补库存血浆1400ml（由于医院当时新鲜血浆库存不足），其它液体共计2000ml。病人一般情况稍好转，血压升至90/70mmHg，24h尿量550ml。再查血清K+为3.2mmol/L，pH 7.5，PaCO2 50mmHg， [HCO3-]28.3 mmol/L，尿液呈酸性。 入院21天患者发生创面感染（绿脓杆菌），查体：血压9.3/6.7Kp(70/50mmHg),体温39℃，呼吸急促，30次/分，少尿甚至无尿，pH 7.35，PaCO2 26mmHg，PaO2 50mmHg，[HCO3-]14.3 mmol/L；K+ 5.8 mmol/L，Na+ 139 mmol/L，Cl- 90 mmol/L；心电图显示：T波高尖，QRS综合波变宽，P-Q间期延长。立即静脉注射胰岛素、葡萄糖以及用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降为5.6mmol/L。72h病人排尿总量为350mL，呈酱油色，内含肌红蛋白。在此后病人完全无尿，持续使用腹膜透析。入院第28天，发生胃肠道出血，血小板计数为50×109/L?，血浆纤维蛋白原1.2g/L?，凝血时间显著延长，FDP阳性。BUN：17.8mmol/L（50mg％）?，血清肌酐 389μmol/L（4.4mg％）?，