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烟草专卖零售许可证申请表 申请种类 （打“√”） □新办 □变更 □延续 □停业 □恢复营业 □补办 □歇业 □年检 法定代表人照片 (1寸) 企业名称 法定代表人 姓名 许可范围 卷烟、雪茄烟零售 身份证号码 供货单位 联系电话 经营场所（地址） 营业执照号 经营场所权属（打“√”） □自有 □租赁 □其它 许可证 有效期限 自 年 月 日 至 年 月 日 经济性质（打“√”） □国有 □集体 □有限责任公司 □股份有限公司 □合伙企业 □股份制（合作） □有限公司 □其他 经营业态（打“√”） □食杂店 □便利店 □超市 □商场 □烟酒商店 □集贸市场摊位 □娱乐服务类 □其他 申请事项的理由（由烟草专卖局根据情况填写） 申请事项：变更\延续\补办\停业\恢复经营\ 歇业 说明： 在经营活动中，遵守烟草专卖法律、法规、规章，在许可证核定的经营地址亮证经营、明码标价。服从烟草专卖行政主管部门的监督管理，自觉接受烟草专卖执法检查。不销售假冒伪劣、走私、出口倒流及非法生产的烟草制品。不向未成年人售烟。不出租、出借、出让、涂改、伪造、变造烟草专卖零售许可证。 法定代表人或其代理人确认签字：