中国人民财产保险股份有限公司理赔稽查管理暂行办法.doc

PAGE PAGE 1 中国人民财产保险股份有限公司 理赔稽查管理暂行办法 第一章 总则 第一条 为进一步强化理赔稽查管理，提升理赔质量，依据《中国人民财产保险股份有限公司案件责任追究暂行办法》、《中国人民财产保险股份有限公司对违法违规责任人处理的暂行规定》和《中国人民财产保险股份有限公司理赔纪律八条禁令》等相关规章制度，制定本办法。 第二条 理赔稽查的主要任务是根据监管要求、公司理赔制度和实务，由公司理赔稽查人员和第三方力量，通过远程或现场检查的方式，对虚假案件以及分支机构的理赔服务、理赔质量、理赔执行力等方面可能存在问题的关键节点进行监控，对管理岗或操作岗员工可能存在的违规操作行为进行跟踪分析，对存在违反相关规定的直接责任人和间接责任人进行责任追究，对涉嫌犯罪的行为人移送司法机关，对被稽查对象的违法违规行为进行检查并督促整改。 第二章 理赔稽查的分类、范围和重点 第三条 理赔稽查的分类。 理赔稽查主要分为： （一）虚假赔案稽查。对涉嫌虚假的理赔案件，通过理赔风险数据筛选、案卷抽检以及投诉举报等方式，发现相关线索，由理赔稽查人员独立调查或与保险行业协会、同业公司、司法机关以及第三方调查机构的联合调查，发现、打击保险欺诈。 （二）理赔质量稽查。通过提取已决或未决赔案样本，对理赔管理、操作人员在理赔各责任环节的赔案处理质量、数据质量进行评估，以检查赔案处理过程和结果的准确性、合理性，及时发现和纠正赔案的超赔点、错赔点、漏损点，剖析导致超额赔付、异常赔付形成的原因，并提出防范整改措施的建议。 （三）理赔服务稽查。按照公司规定，对理赔环节中为客户提供服务的主动性、时效性、赔款支付的及时性以及理赔服务标准操作的规范性进行检查和评价，促进理赔服务标准的规范执行。 （四）理赔执行力稽查。重点是对理赔纪律的执行情况进行稽查。通过对疑点案件、风险数据的监控，对违反《理赔纪律八条禁令》和公司“六条禁令”的行为进行查找评估，及时发现和纠正违法违规行为。 第四条 理赔稽查的范围。 （一）人员范围。各省、地（市）、县（区）分支机构所有理赔线工作人员及与理赔案件处理相关人员。 （二）业务范围。全险种已决和未决理赔赔案，即涵盖查勘、立案、定损、核损、报价、资料收集、理算、核赔、人伤跟踪、医疗审核、赔款支付等理赔业务全流程。 第五条 理赔稽查的重点。 （一）虚假案件：指当事人以获取不正当利益为目的，采用违反法律、法规的手段，故意制造、人为编造保险事故或扩大损失，且已取得充分证据的案件。其中包括：采取虚构保险标的或者对发生的保险事故编造虚假原因或者夸大损失的程度、编造未曾发生的保险事故、故意造成财产损失或被保险人死亡、伤残和疾病等方法，骗取保险金等类型。产生虚假赔案的途径主要有：一是内外部人员勾结制造虚假案件；二是内部人员制造虚假案件；三是内部人员纵容包庇制造虚假案件。 （二）疑点案件：对事故的真实性、损失的形成原因、责任的判定有疑点，尚未取得足够证据予以证明，需要经过专门调查、判断才能够确定结论的赔案。 （三）不合格案件：指未按公司规定的理赔实务、制度操作的案件。 理赔稽查的原则和纪律 第六条 理赔稽查的工作原则。 （一）独立稽查原则。省级理赔稽查组受省公司总经理室和总公司理赔事业部的领导和工作安排，独立开展理赔稽查工作。 （二）客观公正原则。理赔稽查工作必须以被稽查对象的违法违规行为事实作为稽查的依据，根据情节轻重和给公司造成损失和危害，严格按照公司各项规章制度的规定处理方式，对违法违规行为进行责任追究，保证稽查工作的过程和结果客观公正。 （三）严肃问责原则。理赔稽查中发现存在事实和问题确实达到问责追究标准的，一律严肃追究直接责任人、间接责任人的责任，绝不姑息，不搞“例外”。涉嫌犯罪的要移送司法机关。 第七条 理赔稽查的纪律。 （一）保密纪律。稽查人员必须遵守保密规定，不得将稽查内容、稽查行动、稽查时间、稽查结果等擅自向公司内、外透露，特别是透露给有利害关系的人员和单位，违反者将清除出理赔稽查队伍。 （二）稽查档案管理纪律。理赔稽查的调查记录、案卷档案和稽查报告由总、省分公司稽查机构设置专人进行管理，根据工作职责应单独保管，未经稽查组负责人批准，任何人不得查阅。 （三）工作纪律。稽查人员在稽查过程中，禁止与被稽查对象进行利益往来等一切可能影响稽查工作公正性的行为。工作期间严格遵守工作纪律，禁止饮酒。 理赔稽查的工作步骤 第八条 理赔稽查的工作步骤。 理赔稽查工作可分为六个步骤： 步骤一：稽查对象的筛选。从理赔稽查的分类中选取问题案件，并兼顾内外部机构监管的重点和违法违规疑点案件的信息。 步骤二：稽查行动的组织和实施。 （一）理赔稽查行动的组织。 理赔稽查行动可由总、省两级负责组织： 1.总公司组织的稽查包括：涉