产后回访记录表.docVIP

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产后回访记录表

武胜县妇幼保健计划生育服务中心 产妇产后回访记录表 产妇姓名: 年龄: 岁 病床: 住院号: 回访时间 年 月 日 分娩时间 年 月 日 时 分 分娩方式 阴道分娩 2.剖宫产 3.多胎 4.胎头吸引 5.臀位 6.其他 □ 产后天数 1.一天 2.二天 3.三天 4.四天 5.五天 □ 体 温℃ 血压mmHg 乳房 情况 乳汁 多□ 少□ 红肿 有□ 无□ 皲裂 有□ 无□ 子宫复旧情况 未见异常□ 异常□ 伤 口 会阴 未见异常□ 异常□ 腹部 未见异常□ 异常□ 恶 露 色 正常□ 异常□ 量 多□ 少□ 味 有□ 无□ 指 导 1.个人卫生□ 2.心理□ 3.营养□ 4.母乳喂养□ 5.新生儿护理与喂养□ 6.其他□ 回访者签名 产妇签名 武胜县妇幼保健计划生育服务中心 产妇产后回访记录表 新生儿姓名: 性别: 父亲姓名: 回访日期 年 月 日 出生体重Kg 出生天数 体 温℃ 体重Kg 呼吸 次/分 喂养方式 纯母乳喂养□ 人工喂养□ 混合喂养□ 精神状况 心肺 皮肤 正常□ 黄染□ 脓疱□ 眼睛分泌物 鹅口疮 脐部 正常□ 发红□ 脓性□ 指导 1.喂养指导□ 2.发育指导□ 3.防病指导□ 4.预防伤害指导□ 5.口腔指导□ 6.其他□ 回访者签名 产 妇 签名

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