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产后康复·健康评估表 客户姓名： 出生年月： 会员编号： 末次分娩时间：______ 生产方式：顺产□ 剖宫产□ 胎次______ 喂养方式：纯母乳□ 奶粉□ 混合喂养□ 孕前体重：____ Kg孕期增重：___Kg产后42天体重____ Kg 新生儿体重___ Kg新生儿身长 cm 产后月经 已恢复：周期______天 经量 : （多□ 中□少□） 颜色 ： 红色□暗红□偏黑□ 血块：有□无□ 未恢复 饮食习惯 喜肉食□ 喜高脂类食物□ 喜偏辣咸食物□ 喜甜食□ 暴饮暴食□ 喜零食□ 喜油炸食品□ 进食速度快□ 吃宵夜□ 喝饮料 □ 常饮酒□ 三餐不定时吃□ 睡眠情况 失眠□ 易入睡□ 多梦□ 贪睡□ 易惊醒□ 节食 是□ 否□ 口服营养保健品 否□ 是□ ____________ 运动 经常□ 少□ 无□ 项目：游泳□ 慢跑□球类□ 步行□瑜伽□其他_____ 产后身体健康状况 涨奶□ 乳腺炎□ 奶水不好□ 恶露不尽□ 多汗□ 尿失禁□ 肩周疼痛□ 腰酸背痛□ 关节疼痛□ 耻骨联合分离□ 抑郁烦躁□ 尿急□ 下腹坠胀□ 四肢冰冷□ 盆底肌松弛□ 个人病例 外伤□ 手术伤静脉曲张□ 敏感体质□ 化妆品过敏□ 心脏□ 肺□ 肾脏□ 肝脏□ 胃□ 其他□ 乳房形态 正常□ 小叶增生□ 乳腺纤维瘤□ 外扩□ 下垂□ 松弛□ 挺实□ 丰满□ 乳头内陷□ 乳晕颜色加深□ 副乳□ 妊娠纹分布 腰腹部□ 胸部□ 臀部□ 腿部□ 测量部位 尺寸 备注 康复建议 胃围 责任医师： 脐围 腹围 大腿 小腿 手臂 胸围 乳间距 我院坚决维护您的隐私权，该资料仅用于您的产后健康计划 客户确认签字： 康复中心·孕期客户健康登记表 姓名 ： 年龄： 电话： 会员编号： 孕周 ： 胎次： 预产期 ： 妊娠期特殊情况：前置胎盘 □ 低置胎盘 □ 经常感冒 □ 高血压 □ 糖尿病 □ 贫血 □ 体重超标 □ 腿部抽筋 □ 先兆性流产 □ 孕期体重_______Kg 现在体重_______Kg 超重_______Kg 身体状况： 下肢浮肿 □ 静脉曲张 □ 四肢无力 □ 孕吐 □ 疲倦 □ 记忆力减退 □ 头痛失眠 □ 睡眠不佳 □ 注意力减退 □ 头疼头晕 □ 脖子僵硬 □ 颈肩酸胀 □ 四肢冰冷 □ 肌肉酸痛 □ 关节疼痛□ 皮肤干燥 □ 暗沉无光 □ 面部肿胀 □ 出现妊娠斑 □ 皮肤松弛 □ 出现妊娠纹 □ 乳头凹陷□ 乳头扁平□ 乳房胀痛□ 乳腺增生□ 其他不适______________ 期望分娩方式: 顺产 □ 剖宫产□ 情绪状态： 焦虑 □ 抑郁 □ 其他情绪感受______________ 产前顾问建议： 理疗师建议： 客户确认签字：