PIVAS不良管理实践及体会-2.pptVIP

重要差错分析 专题分析 重要报告 三、不良事件管理实践过程 主要内容 医院及PIVAS简介 开展不良事件管理的原因 不良事件管理实践过程 不良事件管理结果及分析 四、不良事件管理结果及分析 PIVAS不良事件管理数据分析 1、2014年PIVAS不良事件季度变化趋势分析 发生率：0.024% 2、2014年PIVAS不良事件主要表现形式及发生频次分析 四、不良事件管理结果及分析 3、PIVAS不良事件环节发生频次及比例分析 四、不良事件管理结果及分析 4、PIVAS不良事件发现环节频次及比例分析 四、不良事件管理结果及分析 5、PIVAS不良事件处置方式及频次分析 四、不良事件管理结果及分析 6、PIVAS不良事件责任人出现频次分析 四、不良事件管理结果及分析 数据背后的故事 工作流程的改进 冲配漏加胰岛素，及时电话与临床沟通处置 贵重药物加错液体，主动报告与承担 状态分析 沟通不到位 注意力不集中 想当然 走神了 默契不到位 看错了 四、不良事件管理结果及分析 四、不良事件管理结果及分析 无形的变化 主动、协作、分享 自省、担当、包容  感谢聆听！不足之处，敬请指正！ 电话QQ：9789470 PIVAS不良事件管理探索与实践 简阳市人民医院 郑高峰 主要内容 医院及PIVAS简介 开展不良事件管理的原因 不良事件管理实践过程 不良事件管理结果及分析 一、医院及PIVAS简介 1939年建院，西部首家县级三甲医院，编制床位1600张。 获得全国百佳医院、全国文明单位、全国卫生系统先进集体、全国医院文化建设先进单位、全国精神文明建设工作先进单位等荣誉称号。 2012年5月PIVAS正式运行 2013年2月通过省卫生厅评审验收 一、医院及PIVAS简介 建筑面积480.2m2。 开展抗菌药物、危害药物、普通药物和肠外营养液等配制。 现配制量约2500~3000袋/天。 一、医院及PIVAS简介 一、医院及PIVAS简介 主要内容 医院及PIVAS简介 开展不良事件管理的原因 不良事件管理实践过程 不良事件管理结果及分析 二、开展不良事件管理的原因 PIVAS风险高，关乎生命 ——院领导的思考 ——市领导的关怀 “小伙子，你肩上的担子很重，责任很大” 强化PIVAS内部环节管理 冲配 审方 复核 摆药 确认提交医嘱数量 确认打印标签数量 确认程序自动生成的入舱数量 确认按科室统领的药品与摆药的数量一致 确认排药药品与标签数量无误 双人排药核对 双人配置复核 程序确认出舱与入舱的数量一致 成品输液质量复核 确认打包数量与交接单一致 二、开展不良事件管理的原因 差错考核 管理：扣钱了事，被动式管理，工作制度和流程没有真正的持续改进 职工：不能主动、深入地对差错进行反思，并进行整改 效果：相同的差错，多人重复 公平性：考核一部分漏掉一部分；出科差错和未出科差错性质不一样…… 二、开展不良事件管理的原因 考核造成心态变化 当事人自责 旁观者无谓/暗自庆幸 强者对弱者的藐视和防范 相互指责与不信任 团队不和谐 二、开展不良事件管理的原因 两个理论 某医院仅在2007年1~6 月, PIVAS 记录的各环节差错中就有70.6%是由排药错误引起的, 平均2.21 次/ 日，干预后静脉药物配置中心的排药差错率由2.21 次/日降到0.49 次/日. 史文秀等.利用六西格玛改进方法减少静脉药物配置中心排药差错.中国药房2009 年第20卷第25 期.1954-1956。 冰山理论：每一件严重的意外事件背后 隐藏10件轻微的意外事件 存在30件未造成伤害的意外 可能存在600件可能引发意外的不良事件（或不安全行为） 二、开展不良事件管理的原因 奶酪理论 每一片奶酪上的洞,代表每一个用药环节所可能产生的失误,当失误发生时,光线即可穿过该片奶酪,如果第二片奶酪的位置正好吻合,光线就穿过第二片奶酪,当许多片的奶酪的洞刚好形成串连关系时,光线就会完全穿过,也就是代表用药疏失终於发生。 而预防的方法就在於设法移动奶酪,以阻断光线的穿透,也就是临床上必须互相把关以防止用药疏失的发生。 二、开展不良事件管理的原因 医疗不良事件管理 临床诊疗活动中以及医院运行过程中发生的 任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 二、开展不良事件管理的原因 医疗不良事件的分级 强制报告 自愿性、保密性、非处罚性和公开性 二、开展不良事件管理的原因 做PIVAS内部的不良事件管理 建立PIVAS非惩罚文化 主动发现问题，解决问题，并持续改进，逐步规范PIVAS