使用侵入性诊疗器械相关医院感染防控依从性监测方案设计.docVIP

标准文档 实用文案 医院医疗/器械（侵入性诊疗器械）相关医院感染预防控制（依从性）监测方案 一.呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制监测 1.监测目的 （1）调查统计使用呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率； （2）调查评价预防控制措施落实情况与效果，有效降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。 2.监测对象 使用有创呼吸机的住院患者。 3.监测指标 序号 监测指标 1 VAP发病率= 同期呼吸机相关性肺炎感染例次数 *1000‰ 同期患者使用呼吸机通气总日数 2 使用呼吸机患者集束干预措施= 依从率 集束干预措施符合标准的完成条目数 *100% 集束化干预总措施数 3.1呼吸机相关性肺炎（VAP）定义 VAP是指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48小时内曾经使用人工气道进行机械通气者。 3.2呼吸机相关性肺炎（VAP）核心预防措施 3.2.1人员素质： （1）参与呼吸机维护的医务人员需经过相关知识培训； （2）有呼吸道感染的医务人员禁止接触病人； （3）掌握呼吸机使用指征，减少机械通气使用； （4）严格执行手卫生和无菌技术操作规程； （5）目标性监测，发现感染，及时上报。 3.2.2清洁消毒： （1）患者周围高频接触的物表，应常规清洁消毒； （2）呼吸机外壳、按钮、面板等保持清洁，遇污染时及时消毒； （3）呼吸机螺纹管、雾化器、湿化瓶等统一由CSSD清洁消毒。 3.2.3患者管理： （1）若无禁忌症，床头应抬高，以30-45°为宜； （2）定时进行口腔卫生护理； （3）肠内营养患者应匀速输注,避免胃过度膨胀； （4）遇多重耐药菌感染或定植患者，应采取接触隔离措施，采用密闭式吸痰装置； （5）每日行镇静唤醒、脱机评估及自主呼吸试验，以便尽早拔出气管插管； （6）医护合作实现患者早期下床活动。 3.2.4气道管理： （1）尽量使用无创通气或经口气管插管，预防非计划性拔管，减少再插管； （2）气囊充盈至20-30cmH2O或手捏鼻尖至嘴唇之间硬度； （3）气囊放气或移动气管插管前应声门下吸引，及时抽吸气囊上、声门下气道分泌物； （4）呼吸机管道更换时间2次/周（有污染随时更换）； （5）冷凝水1/2须倾倒，积水杯位置管路最低位； （6）湿化罐、湿化液应为灭菌注射用水，每日更换。 3.2.5其他预防措施： （1）规范人工气道患者抗菌药物使用，不常规使用口服抗菌药进行选择性消化道脱污染； （2）不常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关性肺炎； （3）开展呼吸机相关性肺炎目标性监测，并有持续改善。 4.监测方法 4.1监测前的准备 4.1.1监测开始前对临床科室科主任、护士长说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。 4.1.2对参与该项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务。 4.2各级人员职责与任务 为了保证呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制监测顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下： 4.2.1住院医生 掌握呼吸机使用指征、呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断标准，落实呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制措施；每日评估使用呼吸机患者撤机指征，如有异常及时做培养；若病人发生医院感染时填写“医院感染病例报告卡”，并登记在《医院感染管理工作手册》；做好呼吸机相关性肺炎（VAP）宣教和指导。 4.2.2病房护士 落实呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制措施；每季度按照《呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制依从性核查表》（附件2.1）对监测对象进行调查，统计集束干预措施符合标准的完成条目数与使用呼吸机通气总日数；做好呼吸机相关性肺炎（VAP）宣教和指导。 4.2.3医院感染专职人员 监督、评价呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制措施落实情况；与经管医生确定患者有无院内感染情况；督促医生及时完成标本送检及相关检查，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物；定期统计、分析呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制监测指标，并反馈至临床科室。 二.中心导管相关血流感染（CLABSI）预防控制监测 1.监测目的 （1）调查统计使用中心导管相关血流感染（CLABSI）发病率； （2）调查评价预防控制措施落实情况与效果，有效降低中心导管相关血流感染（CLABSI）的发生。 2.监测对象 使用中心导管（CL）的住院患者。中心导管（CL）指导管尖端位于或接近心脏或以下大血管，包括主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉、股静脉以及新生儿的脐静脉或脐动脉，用于输血、输液、采血、血流动力学监测的血管导管。 3.监测指标 序号 监测指标 1 CLABSI发病率= 同期中心导管相关血流感染例次数 *1000‰ 同期中心导管插管总日数 2 使用中心导管患者集束干预措施= 依