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对急性左心衰竭治疗的再认识 大连医科大学附属第一医院 心内科 刘 俊 急性左心衰竭严重程度分级 ? ?急性左心衰的Forrester 法分级 ??? 分级?????? PCWP（mmHg）??? CI（ml/s.m2）??? ?组织灌注状态 ? I 级??????? ?≤18?????????? ?? 36.7?????????????无肺淤血，无组织灌注不良? ??? II 级?????? ? 18????????????? 36.7?????????????有肺淤血? ??? III 级?????? 18???????????? ≤36.7????????????无肺淤血，有组织灌注不良? ? IV 级?????? 18?????????? ? ≤36.7?????????????有肺淤血，有组织灌注不良 ?? ? 注：PCWP：肺毛细血管楔压。CI：心脏排血指数， 其法定单位与旧制L/ min.m2 的换算因素为16.67. 推荐类别证据水平 推荐类别： Ⅰ类为已证实和（或）一致认为有益和有效： Ⅱ类为疗效的证据尚不一致或有争议， 证据倾向于有效的为Ⅱa 类，尚不充分的为Ⅱb 类； Ⅲ类为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。 证据水平分级： 证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为A 级； 证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B 级； 证据来自小型研究或专家共识为C 级。 急性左心衰竭的药物治疗 3.利尿剂 （推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） ?指征: 适用于急性心衰伴肺循环和（或） 体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者 机制: 作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、 托塞米、布美他尼静脉应用 可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选 噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯） 仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物 或在需要时作为联合用药 急性左心衰竭的药物治疗 最佳剂量和使用方法尚不明确 临床观察发现，使用大剂量呋塞米可升高血肌酐水平并导致不良临床结局 DOSE研究的主要目的是评估不同的利尿剂剂量和不同的使用策略对急性失代偿心力衰竭患者的有效性和安全性 DOSE研究试图评价两种呋塞米使用策略在急性心衰患者中的安全性和有效性：1）给药方法（每12小时静脉推注和持续静脉点滴）；2）给药剂量（口服1倍的低强化剂量和2.5倍的高强化剂量） 急性左心衰竭的药物治疗 DOSE研究的结果显示： 不同的呋塞米治疗策略在患者总体 症状的改善、肾功能变化均无显著差异 持续静脉点滴并不能改善次要终点事件 如尿量增加、体重降低、治疗失败等 高强化剂量呋塞米治疗可显著 增加尿量、降低体重和改善症状 高强化剂量组发生的血肌酐升高为一过性的 急性左心衰竭的药物治疗 药物种类和用法： ? 首选呋塞米，先静脉注射20~40mg， 其总剂量在起初6h 不超过80mg，起初24h 不超过200mg 效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重 的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮 抗剂：氢氯噻嗪25~50mg、每日2 次，或螺内酯20~40mg/d。 临床研究表明利尿剂剂量联合应用 其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少 急性左心衰竭的药物治疗 注意事项： ? ??? （1）伴低血压（收缩压90mmHg）、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差； ? ??? （2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加其他药物如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管扩张剂引起低血压的可能性； ? ??? （3）应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。 ? 急性左心衰竭的药物治疗 4.血管扩张药物 指征：应用于急性心衰早期阶段 收缩压＞110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用 收缩压在90～110mmHg之间的患者应谨慎使用 而收缩压＜90mmHg的患者则禁忌使用 急性左心衰竭的药物治疗 注意事项： ? ????下列情况下禁用血管扩张药物： ? ??? （1）收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少； ? ??