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恶性心律失常的临床处理 恶性心律失常定义 危及生命 导致心源性猝死 恶性心律失常分类 缓慢心律失常 快速心律失常 窄QRS波心动过速（急性心律失常） 宽QRS波心动过速 Sudden Cardiac Death CAUSES 80-90% are tachyarrhythmias (fast heart rates) Only 10-20% are due to an acute myocardial infarction (heart attack) or to bradyarrhythmias 处 理 程 序 和 原 则 病人的评估： 病人是否稳定，有无严重的症状和体征，这些 症状和体征是否由心律失常所致 若病人病情不稳定 不稳定的证据：快速心律失常是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。应立即准备电复律。 若病人病情稳定，一般是以下情况： 窄QRS波心动过速： 包括异位性房速，多源性房速，房颤/房扑，室上速 尽量明确诊断：心电图，临床资料，刺激迷走N，腺苷 按相应类型心律失常的处理程序治疗 稳定的宽QRS波心动过速： 宽QRS 心动过速的诊断与处理 宽QRS心动过速是急诊经常碰到的需紧急处理的心律失常。鉴别并处理此种心律失常的有时是十分令人头痛的事  鉴 别 根据病史、12导联心电图、食管心电图 有许多体表12导联心电图鉴别宽QRS心动过速的方法。但掌握起来有一定的难度，且容易受心肌梗死的干扰 在急诊情况下主要从体表心电图寻找室房分离的证据 食管心电图十分有帮助，只要看到室房分离，室速（VT）的诊断即可确立 Ventricular Tachycardia Sinus P-waves may sometimes be recognized between QRS complexes Retrograde conduction from the ventricles to the atria is possible Capture beats with a normal appearing narrow QRS occasionally occur Fusion beats may be observed with an intermediate QRS morphology 鉴 别 对1：1室房逆传者，若血流动力学确实允许，可以用腺苷6mg（或ATP10mg）快速静注。注射后心动过速不变而出现短暂室房分离者，仍诊断VT，否则考虑房速或室上速（SVT）伴差异性传导或束支阻滞。 处 理 原 则 首先要明确其血流动力学的耐受性。如果不可耐受，病人表现为血压下降，末梢灌注不足，以至出现晕厥，则不应耗时去做鉴别，立即电复律 确定为VT，利多卡因虽可应用，但其选择的位置目前放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后 处 理 原 则 确定为SVT并差异性传导，可用腺苷，维拉帕米或普罗帕酮 无法明确诊断时，除电复律外，主张经验性使用普鲁卡因胺或胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮 VT 的 处 理 程 序 和 原 则 Ventricular Tachycardia Sustained 30 seconds in length Nonsustained 30 seconds in length Monomorphic All QRS complexes similar or from 1 location in the ventricle Polymorphic Constantly changing morphologies or from multiple locations in the ventricle VT Examples Torsade de Pointes 持续单形室速 首先评价心功能是否受损 心功能正常：普鲁卡因胺，索它洛尔。也可选用胺碘酮或利多卡因。利多卡因终止室速相对疗效不好，不如普鲁卡因胺、索他洛尔或胺碘酮 持续单形室速 心功能不正常：胺碘酮（150mg，10分钟内静注），或利多卡因（0.5～0.75mg/kg静注），然后电复律。 多形室速 般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理 多形室速 QT正常：治疗缺血，纠正电解质紊乱。药物可用β-阻滞剂，利多卡因，胺碘酮，普鲁卡因胺或索它洛尔。如果心功能受损，则只能应用胺碘酮或利多卡因，并积极准备电复律 多形室速 QT延长：所致尖端扭转性室速是多形室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。易转变为血液动力学不稳定的室速。治疗首先要停止使用可致QT延长的药物、纠正电解质紊乱，药物可用镁剂