病理生理学(36学时)36-15-肝功能不全2013.pptVIP

什么是肝性脑病？ 在排除其他已知脑疾病的前提下，继发于严重肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。晚期发生不可逆性肝昏迷甚至死亡。 人格改变、智力减弱、意识障碍 分期 一期（前驱期） 二期（昏迷前期）： 明显人格障碍、行为异常、扑翼样震颤 三期（昏睡期）：能唤醒 四期（昏迷期）：不能唤醒 肝功能严重障碍时血氨为什么增高？ 尿素合成减少，氨清除不足 氨的产生增多 为什么尿素合成减少，氨清除不足？ 为什么尿素合成减少，氨清除不足？ 肝功能严重障碍时，由于代谢障碍ATP供给不足；鸟氨酸循环的酶系统严重受损；以及各种基质缺失等使由氨合成尿素明显减少，导致血氨增高。 门--体分流，氨绕过肝脏直接进入血循环。 肝功能严重障碍时血氨为什么增高？ 尿素合成减少，氨清除不足 鸟氨酸循环障碍 门--体分流 氨的产生增多 肠道产氨↑ 肌肉产氨↑ 肾脏产氨↑ 为什么氨的产生增多？ 为什么临床上应用乳果糖可降低血氨？ 肠道pH对氨的吸收有影响： 类似于肾小管腔，肠腔中H+减少，生成NH4+减少，NH3弥散入血则增加。 肠腔内pH降低，可减少从肠腔吸收氨，因而，临床上应用在肠道不易吸收的乳果糖，使在肠腔内被细菌分解产生乳酸、醋酸，降低肠腔内pH，减少氨的吸收，达到降低血氨作用。 3.氨如何抑制神经细胞膜？ 氨与钾离子竞争通过细胞膜上钠泵入细胞，细胞内缺钾； 氨干扰钠泵活性，影响细胞内外Na+、K+分布。 进而影响膜电位和兴奋及传导等功能。 (三)假性神经递质学说 真性神经递质 去甲肾上腺素和多巴胺等在神经突触间传递信息，维持脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能。 当真性神经递质被假性神经递质取代 脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能活动减弱，大脑皮质将从兴奋转入抑制状态，产生昏睡等情况。 谁是假性神经递质？ 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺在化学结构上与正常神经递质相似，当其增多时可取代去甲肾上腺素和多巴胺被摄取、贮存和释放，但生理效应远较去甲肾上腺素和多巴胺弱，称为假性神经递质。 假性神经递质学说 假性神经递质形成的机制？ 假性神经递质引起肝性昏迷的机制？ 假性神经递质形成的机制？ 正常情况下：蛋白质在消化道中经水解生成氨基酸。其中芳香族氨基酸——苯丙氨酸和酪氨酸，经肠道细菌释放的脱羧酶的作用，分别被分解为苯乙胺和酪胺，这些胺类经门静脉输送到肝，在单胺氧化酶作用下而被氧化分解而解毒。 当肝功能严重障碍时：肝脏的解毒功能低下，或由于门脉高压时，肠道内蛋白质腐败分解过程增强，有大量苯乙胺和酪胺经门体侧支循环绕过肝脏直接进入体循环，使其血中浓度增高，进入脑内增多，在β-羟化酶作用下分别生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。 为什么应用左旋多巴可以明显改善肝性脑病的病情？ 因为去甲肾上腺素和多巴胺不能通过血脑屏障，而其前体左旋多巴却可进入脑内，并在脑内最后转变成去甲肾上腺素和多巴胺，正常神经递质增多，将与假性神经递质竞争，使神经传导功能恢复，促进患者的苏醒。 血浆氨基酸失衡的原因？ 血浆氨基酸失衡引起肝性昏迷的机制？ 肝功能严重障碍，肝细胞灭活胰岛素和胰高血糖素的功能减弱，使两者浓度均增高，但胰高血糖素较胰岛素升高更为显著，使血中胰岛素/胰高血糖素比值下降，体内分解代谢大于合成代谢。 胰高血糖素的增多，使组织蛋白分解代谢增强，致使大量芳香族氨基酸由肝和肌肉释放入血。 血中胰岛素水平增高，胰岛素可促进肌肉组织摄取和利用支链氨基酸。因而使其血中含量减少。 肝功能严重障碍，对芳香族氨基酸的降解能力降低；同时肝脏的糖异生作用障碍，使芳香族氨基酸转为糖的能力降低，使血中芳香族氨基酸含量增高。 氨基酸失衡引起脑病的机制？ 生理情况下，芳香族氨基酸与支链氨基酸同属电中性氨基酸，并由同一载体转运而通过血脑屏障，且彼此间有相互竞争抑制作用。 肝功能严重障碍，当血中芳香族氨基酸浓度增高而支链氨基酸浓度降低时，进入脑组织的芳香族氨基酸的量就增多，使脑细胞中苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸浓度均升高： 通过抑制酪氨酸羟化酶或（和）多巴脱羧酶，使多巴胺和去甲肾上腺素合成减少。 苯丙氨酸和酪氨酸在芳香族氨基酸脱羧酶作用下，分别生成羟苯乙醇胺和苯乙醇胺，使脑内产生大量假性神经递质。 色氨酸先羟化成5-羟色氨酸，再通过芳香族氨基酸脱羧酶生成5-羟色胺（5-HT）。5-HT是重要的抑制性神经递质，同时可被儿茶酚胺神经元摄取而取代贮存的去甲肾上腺素，又是一种假性神经递质。 * * * * * * * * * * * * * * * * * Cl- Cl- Cl- Cl- R 囊泡 GABA GABA作用示意图 HO HO CHOHCH2NH2 CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2 HO