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福建医科大学附属第二医院药物临床试验伦理委员会文件编号第页共页初次审查申请表在适当项目内打勾编号临床试验项目项目类型药品器械其他批件号注册号准字号剂型药物类别中药化学药生物制品进口药第类试验分期期期期临床验证其他申办单位联系人联系电话试验负责单位本院外院本机构专业组主要研究者申请形式会议审查快速审查申请文件临床试验申请表复印件有无伦理审查申请表有无临床试验批件有无申办方资质证明有无的资质证明和委托书有无药检报告包括试验药对照药和安慰剂有无临床试验方案注明版本号和日期申办者和研究者双方签字有无知情
福建医科大学附属第二医院药物临床试验伦理委员会 文件编号：AF/02-2.0
第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 6 页
初次审查申请表
在适当项目内打勾“√ ” 编号：
临床试验项目
项目类型
□药品 □器械 □其他 ：
CFDA批件号/注册号/准字号
剂 型
药物类别
□中药 □化学药 □生物制品 □进口药
第 类
试验分期
□Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 □临床验证 □其他：
申办单位
联系人
联系电话
试验负责单位
□本院
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