的护理文书写规范和要求标准[详].ppt

六、首次护理记录单书写要求 ?护理重点：通过护理评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、 专科护理、患者安全及其他方面。 1、基础护理：患者的口腔护理、卧位护理、 饮食护理、清洁护理、排泄护理等。 六、首次护理记录单书写要求 2、专科护理：根据各专科特点书写内容 3、护理安全：设计住院期间患者安全的所有内容，包括防跌倒/坠床、防压疮、防自杀 、防走失、约束、转运安全等 4、其他：需要重点交接班的内容，需提醒给予予关注的问题，需提醒家属给予关爱 的问题等。 七、表格式记录单具体书写要求 1、楣栏项目填写完整，页码按顺序排列。 2、意识、瞳孔、生命体征等按测得数值记录于 相应表格内，生命体征不需要填写数据单位。 3、吸氧:单位为升/分（L/min ),可根据实 际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单 位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。停氧 可在空格内写”停 停后需观察有无不适,需在半小时记录一次呼吸、血氧饱和度，以示有观察。 七、表格式记录单具体书写要求 ? 4、各项阳性体征可在空格上填写后在相 对应格中打钩或写上数字，比如：呕吐，可在空格上写上呕吐（ml),然后在相对应空格上5或10等，再在特殊记录栏上呕吐性状等。 七、表格式记录单具体书写要求 ?5、出入量：单位为(ml) ， 入量项目包 括：使用静脉输注的各种药物、口服的各 种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。 出量包括:尿、大便、呕吐物 、引流物等，需要时在特殊栏内写明颜色 、性状。 计出入量以7AM至次曰7AM。在 总量下方划二红横线。 特级护理常规需记录出入量，其它按医嘱记录。 七、表格式记录单具体书写要求 ?6、皮肤、管路、肢端血运、伤口敷料、 疼痛、睡眠及活动等情况，可在空格内填写 ?7、病情观察及措施，记录要实时、准确 、动态，客观、真实，尽量减少护士记录时 间，简要记录观察情况，以及根据医嘱或患 者病情变化采取的措施及效果。 七、表格式记录单具体书写要求 8、危重、大手术后必须将三级査房，护理 组长或护士长査房记录于特殊记录栏内，护 理组长或护士长用红笔于记录者前面签名（ 护长/护士）。有疑难、复杂的护理问题的 病人应护理会诊，护理会诊应将护理会诊意 见记录于护记中，并跟踪效果及记录。 9、护理记录单必须入床边工作站。 七、表格式记录单具体书写要求 ?10、首班护理记录应在入院后8小时内完成，急诊手术、抢救等特殊情况可24小时内记录。入院 首次四测必须记录于表格式护理记录中，并记录入院时间，特护或病情变化、大手术等应随时记录 病人生命体征及病情。各种药物皮试结果必须记录 于护理记录中。 ?11、护理记录应当根据相应专科的护理特点设计书写，以简化、实用为原则。 七、表格式记录单具体书写要求 ?12、立即执行的临时医嘱，护士要立即 执行并记录，记录时间与医嘱时间相符。口头医嘱只有在抢救的时候才执行。 ?13.特殊治疗及护理、检查等要记录, 比如：冰敷、冰枕、酒精擦浴等。 八、医嘱单具体书写要求 ?1、医生开出长期医嘱、临时医嘱时，护士 要及时执行，并有核对护士签名。 ?2.需药物皮试的，护士要在医嘱中标 识皮试结果，必须皮试后方可 执行该医嘱。 ?3、医嘱单要整洁，签名清楚，签全名。 ?4、明确权限和职责，谁签名谁负责。 早产儿观察要点 1、体温：理想的体温36.5-37度。 2、呼吸活动情况：呼吸暂停、呼气性呻吟、鼻翼扇动、吸气性三凹征、肌张力低下。注意皮肤颜色及血氧饱和度情况。 3、喂养：观察吸允力，吞咽能力，对管饲者注意观察有无潴留，观察腹部情况，喂奶后注意观察有无青紫、溢奶和呕吐。 新生儿肺炎的观察记录要点 1、吸入性肺炎：分为羊水吸入、乳汁吸入、胎粪吸入。 注意观察呼吸急促（大于60次/分），呼吸困难，青紫、鼻翼扇动、三 凹征，一般无咳嗽。如果是食道闭锁的新生儿因乳汁停留在咽部，可出现滚滚声响。 2、感染性肺炎：常于生后5-7天发病，有呼吸道症状：鼻塞、咳嗽、呼吸困难、反应低下、发热或体温不升，注意有无心衰表现：烦躁不安、心率加快、呼吸急促、肝在短时间内增大。 新生儿黄疸观察记录要点 1、观察患儿的神志、肌张力，皮肤、巩膜、大小便色泽变化，观察黄疸进展及消退。 2、观察是否有核黄疸发生：嗜睡、吸吮无力、肌张力增高，双眼凝视、惊厥、发热。 新生儿缺氧缺血性脑病观察记录要点 1、注意神经系统的表现：激惹、嗜睡、惊厥、昏迷、瞳孔、肌张力。 2、脑水肿的表现：前囟情况、尖叫、颈项强直、呕吐（喷射性）、 谢 谢！ 放映结束 感谢各位批评指导！ 让我们共同进步 护理文书书写规范和要求 相关重要文件 2010.7卫生部文件《护理病历书写与规范》。 ?要求：内容与病历资料有机结合、相互统 免重复和矛