前列腺癌个案汇报.pptVIP

第二次盆腔MRI影像 2个月内分泌治疗后复查盆腔增强MRI示：前列腺正常形态消失，各带分界不清，周围脂肪间隙不清楚，前列腺稍增大，大小约3.9×3.8×3.6㎝，呈等、稍长T2信号影，DWI像呈高信号，膀胱后壁及双侧精囊腺受累，增强扫描前列腺呈较均匀强化。盆腔内未见明显肿大淋巴结。 前列腺解剖 毗邻：上方与膀胱交界，下方为尿生殖隔膜，前方为耻骨联合，后方为前列腺筋膜（Denonvilliers筋膜）和直肠。 局部解剖：外周带为最大部分，位于后方，由70%的腺组织构成，约75%的Ca在此；移行带位于前列腺的中部环绕尿道，随着年龄的增大，良性前列腺增生导致尿道梗阻，这个区域由5%-10%腺组织构成，约20%的Ca在此；中央带位于上部由20%的腺组织构成，射精管通过中央带，在精阜排空至尿道，约5%的Ca在此，晚期常侵犯精囊；前纤维肌基质，腺体组织非常少，Ca在此罕见。 前列腺原发性恶性肿瘤分类 上皮性肿瘤：95%的前列腺恶性肿瘤是来源于腺泡和近端导管上皮的腺癌，腺癌通常为多灶的异质性改变，呈乳头状、筛孔状、粉刺状或腺泡样结构。免疫组化有助于鉴别高级别上皮内瘤变：34βE12和P63阴性、AMACR阳性。 其他非常见类型包括：上皮来源的导管腺癌、尿道上皮癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌；神经内分泌分化的腺癌、小细胞癌；间叶组织来源的平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤；淋巴瘤。这些类型的前列腺恶性肿瘤多以尿路症状起病，除了导管腺癌和神经内分泌分化的腺癌外往往不伴有PSA升高，横纹肌肉瘤好发于年轻人群。 癌前病变 前列腺癌的前驱病变：增殖性炎性萎缩(PIA)，PIA常伴有慢性炎症，并且PIA内的上皮细胞高表达一些应激反应多肽。 癌前病变：前列腺上皮内瘤变(PIN)，PIN镜下表现为前列腺导管和腺泡上皮细胞 的恶变，但病变局限于上皮内并未突破基膜。PIN分为高级别(HGPIN)和低级别(LGPIN)。25%的HGPIN再次穿刺后可以发现前列腺癌；如果HGPIN合并PSA升高，再次穿刺50%发现前列腺癌。 病例回忆 　　　NCCN 建议初始前列腺癌诊断：对于前列腺癌的初始怀疑是基于直肠指检（DRE）结果异常或PSA 水平升高。正常PSA 水平为4.0ng/mL 或更低；然而，“正常”PSA 水平的男性中有15%将会出现前列腺癌，并有2%将会出现高分级前列腺癌。事实上，并非PSA 水平低到某个值以下就不会出现前列腺癌；一些PSA值为0.5ng/mL 或更低的男性在诊断性活检时发现存在高分级前列腺癌32。一个单独的NCCN 指南专家组曾针对前列腺癌的早期发现编写了其他一些指导。确诊需要进行前列腺活检，通常由泌尿外科医生采用经直肠超声引导穿刺完成。然后由一位病理学家为活检标本判定一个Gleason 主要和次要分级。临床分期是根据 AJCC（美国癌症联合委员会）分期手册第7 版制定的TNM2009分类174。然而，NCCN 的治疗建议是根据风险分层（见下文）而非AJCC 预后分组。NCCN 治疗指南的目标是提高癌症生存期，同时尽可能减少治疗相关并发症。根据 2012NCCN 指南的定义，有极高复发风险的患者是指临床分期为T3b 到T4 期（局部晚期）的患者。该组的治疗方案包括：(1)3D-CRT/IMRT 和每日IGRT 和短期ADT 的联合（1 类）；(2)EBRT 外加近距离放疗，合用或不合用ADT；(3)对于癌肿未固定于邻近器官的合适患者，根治性前列腺切除术加盆腔淋巴结切除术，或(4)ADT（仅适用于不适合实施明确治疗的患者）。证明了高危患者采用联合RT 和长期ADT 治疗有生存获益的三项随机试验中，同样也包含此类患者. 前列腺癌转移特点 在无T3病变的情况下淋巴转移常低于15%。而当Gleason评分为8-10和/或PSA20mg/ml时，T1/T2即可有较高的淋巴结转移率。常用Roach公式来估计T1/T2患者淋巴结转移风险，该公式只用Gleason评分和PSA两个变量。 典型的血液转移是中轴骨转移（椎体or肋骨）。肝肺脑等软组织转移罕见，一般发生于病程的晚期。 淋巴转移最常累及闭孔、髂外髂内，骶前淋巴结同样有一定风险。 生化失败的概念 PSA升高：在间隔3个月或6个月的连续随访观察中测得3次连续升高。 生化失败时间：PSA最低点与以后其第一次升高，两时间的中点追溯为失败时间。 生化指标失败与局部失败、远处转移、死亡相关原因都强烈相关；与总体死亡率的关系尚未充分明确。 LNM 盆腔淋巴引流区：包括髂外、髂内、骶前（S1-3）、闭孔淋巴结；从腰5与骶1椎体交界处(L5与S1交接层面)勾画至耻骨联合上缘水平，CTV勾画要髂血管及其外0.7cm,一般不包括过多的小肠、膀胱、骨及肌肉。PTV为CTV外放0.5cm，预防剂量45-50Gy,对于影像学证实的盆腔淋巴结转