中华慈善总会-拜科奇患者援助项目.PDFVIP

中华慈善总会 拜科奇 Co-pay 慈善援助项目 患者申请表 患者姓名：_________ 填表 日期：_________ 一、填表说明  本表可 由患者本人或者直系亲属填写，其 中患者签字部分务必 由患者本人填写。  本表需要患者用钢笔或者圆珠笔逐栏正楷填写，不得涂改，不得空缺，没有填“无 ”。  请患者认真阅读表格每页下方的填表说明，按照要求准备相关材料 ，填写相关信 息。 二、需邮寄材料 （所有材料请勿粘贴，并全部使用 A4 纸张打印或者复印）  《中华慈善总会拜科奇 Co-pay 慈善援助项目申请表》原件 1 份 。  患者本人有效期内二代身份证复印件 （正反面）1 份，未成年患者如无身份证需 提供患者本人户口本复印件 1 份 。  患者本人和父母、配偶、所有子女户 口本复印件各 1 份。  患者本人疾病诊断证明材料 1 份。  患者本人所持有的正规拜科奇药品处方。 重要提示：  请在确诊为 甲型 （A 型）血友病，并 已开始采用拜科奇药品治疗时向项 目办提交申 请资料。  请务必妥善保管 以下资料并在领取援助资金时上交到当地慈善会： ① 购药发票 、购药清单复印件或拜科奇药品处方，加盖报销