试谈阿司匹林的科学文化.ppt

* * 阿司匹林在急性卒中领域的循征医学证据主要包括两大研究，即International Stroke Trial－国际卒中研究（IST）和Chinese Acute Stroke Trial－中国急性卒中研究（CAST）。 这两项研究均以发病48小时内的急性卒中患者为研究对象，分别接受阿司匹林或安慰剂治疗，同时联用或不联用肝素抗凝治疗。 * * IST和CAST共4万例受试者荟萃分析显示：阿司匹林显著降低急性期缺血性卒中患者死亡率及卒中复发率，而出血性卒中与安慰剂组无显著性差异。奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期治疗的循证医学基础。 * * AHA/ASA在急性缺血性卒中指南中的推荐为： 1.缺血性卒中发病应该尽早使用阿司匹林，“48小时”来源于目前的2个试验IST和CAST在试验设计时均为发病后48小时内使用阿司匹林。 2.溶栓24小时后尽早使用阿司匹林：目前无证据显示缺血性卒中溶栓24小时内使用阿司匹林可以增加出血并发症，其来源于NIH等多个缺血性卒中溶栓临床试验设计时有此时间规定。而在心内科溶栓时并不需要停用阿司匹林。 3.阿司匹林是目前在卒中急性期唯一有循证医学依据的抗血小板药物。其他药物如阿昔单抗、氯吡格雷等目前在缺血性卒中急性期尚无循证证据，因此欧美指南均未推荐卒中急性期使用其他抗血小板药物。 ASA American Stroke Association * * 前面阐述了AHA指南关于阿司匹林的应用范围和适应症的推荐，那么临床医生应该如何规范使用阿司匹林呢？下面讲一下规范使用阿司匹林的几个关键问题。 规范使用阿司匹林主要包括以下几点： 1.规范阿司匹林的剂量 2.规范阿司匹林的疗程 3.规范阿司匹林的剂型 * * 两项研究（北京和广西地区）显示：门诊服用阿司匹林的患者中，有60%以上阿司匹林剂量过低，25-74mg/日。说明仍然有很多医生不了解阿司匹林长期使用的最佳剂量为75－150mg/d。 * * 1.AHA指南推荐在所有患者均长期服用小剂量阿司匹林，即75-160mg/d。其循证医学证据为ATC荟萃分析（详见前述）：75－150mg/天疗效最佳，剂量小于75 mg/d疗效不确定，剂量增加疗效增加不明显，但不良反应增加。 2.在急性期为了迅速达到抑制血小板聚集功能，需要150－300mg负荷剂量，肠溶片需要嚼服以利迅速吸收。 3.缺血性卒中急性期剂量：100－300mg/d,2-4周；随后100mg/d(75-150mg/d)长期应用。 * * AHA指南推荐应该使用肠溶阿司匹林，以降低其胃肠道不良反应发生率。 拜阿司匹灵是精确肠溶的阿司匹林，是阿司匹林的最佳剂型。 阿司匹林导致胃肠道不良反应机理有二：1、乙酰水杨酸直接和胃粘膜接触导致胃粘膜损伤。2、乙酰水杨酸影响胃粘膜细胞前列腺素代谢，进而影响胃粘膜血供、黏液和碳酸氢盐合成。 肠溶剂型可以避免乙酰水杨酸直接和胃粘膜接触导致胃粘膜损伤。 * * 中华人民共和国药典2005年版指出：国产肠溶片在酸性环境中的溶出度只要小于标示量的10%即可。因此市售阿司匹林仿制品尽管是肠溶剂型，但是在胃内可能有不同程度溶解，从而导致胃肠道不良反应增加，患者耐受性下降。 拜阿司匹灵肠溶标准远高于国家标准，由于采用了最优的包衣技术，其酸性环境下的溶出度为0，完全避免药物与胃粘膜直接接触导致的不良反应，保证精确肠溶。 * * 研究的另一项结果证实：拜阿司匹灵与其他市售阿司匹林间的溶出速度存在显著性差异。在正常生理情况下，小肠上段的排空需25分钟（食物在小肠内停留3-8小时）。所以要保证ASA的疗效及避免不良反应（防止ASA过快释放导致PG失衡），应控制释放时间在25分钟左右。所有ASA产品中，只有拜阿司匹灵具备这一条件，即在胃内不溶解，在小肠上段缓慢释放。研究再次证明了拜阿司匹灵的“精确”肠溶。 * * 水为介质是为保证ASA的吸收,是目前国际公认的最佳包衣剂型介质.但以水为介质须设备及工艺要求严格,如温度湿度控制等 * * 拜阿司匹灵上市后监测研究证实，其安全性好，不良事件发生率低，患者依从性高。 本测试研究在1995年－1998年间评估了拜阿司匹灵100mg肠溶片预防心脑血管事件的长期疗效和耐受性。其中大多数患者因不耐受其他ASA转而改服拜阿司匹灵100mg治疗。改用拜阿司匹灵后，两年内的顺应性达到84.3％，终止治疗率仅16％。 从临床角度证实拜阿司匹灵良好的耐受性。 研究 样本量 阿司匹林剂量过低的患者比例（％） 研究1 100 65% 研究2 240 63% 杨靖等，中国医药导刊2005;7(2)：116-119 张涓等，中华全科医师杂志2005;4(7)：412-415 我国门诊服用阿司匹林的患者超过60%剂量不足， 仅25--74mg/日 阿司匹林使用剂