汕头基本医疗保险普通门诊管理办法.docVIP

PAGE 3 汕头市基本医疗保险普通门诊管理办法 （征求意见稿） 第一章 总则 第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度和提高基本医疗保障水平，减轻参保人的普通门诊医疗费用负担，根据国家和省的有关政策规定，制定本办法。 第二条 本市基本医疗保险普通门诊统筹（以下统称普通门诊统筹）的管理、结算等适用本办法。 第三条 普通门诊统筹遵循保障基本、统筹共济、依托社区、定额结算的原则。 第四条 城镇职工基本医疗保险参保人（下称职工参保人）的普通门诊统筹费用由职工基本医疗保险统筹基金支付，用人单位及参保人个人不另行缴费。　　城乡居民基本医疗保险参保人（下称居民参保人）的普通门诊统筹费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付，个人不另行缴费。 普通门诊统筹费用支出单独列帐，统一管理。 第二章 就医管理 第五条 普通门诊统筹实行定点签约制。 职工参保人应在首次参保缴费后1个月内，选定一家普通门诊定点医疗机构作为其签约门诊。逾期没有选定的，以其首诊的普通门诊定点医疗机构为其签约门诊。 居民参保人原则上应在年度首月内，选定一家普通门诊定点医疗机构作为其签约门诊。逾期没有选定的，以其户籍所在地的普通门诊定点医疗机构为其签约门诊。 参保人已与乡镇卫生院、社区卫生服务中心的家庭医生服务团队签约的，如该乡镇卫生院、社区卫生服务中心为基本医疗保险协议医疗机构的，则以其为参保人的签约门诊。 大中专院校校医院为本市基本医疗保险协议医疗机构的，作为其在校学生的签约门诊；大中专院校没有校医院或其校医院非本市基本医疗保险协议医疗机构的，由学校统一为其在校学生选择签约门诊。 已办理定居异地或者常住异地就医手续的参保人，不再办理普通门诊定点医疗机构的选定和签约。 第六条 参保人与普通门诊定点医疗机构签约后，同一结算年度内不得变更，以下情形除外： （一）工作单位或常住地改变； （二）签约门诊的基本医疗保险服务被暂停、被解除或已终止。 职工参保人下一年度需重新选定签约门诊的，应在下一年度开始前的一个月内办理变更手续；居民参保人下一年度需重新选定签约门诊的，应在下一年度首月内办理变更手续。未办理变更手续的，视为继续选定原机构。 第七条 参保人持本人身份证、社保卡等有效证件到签约门诊就医，实行联网结算。签约门诊应认真核实参保人身份，及时将就医信息上传至社保经办机构，按规定收取应由参保人个人支付的医疗费用，属基本医疗保险统筹基金支付部分由签约门诊与社保经办机构按规定结算。 第八条 参保人因病情需要转诊的，应由签约门诊接诊医师申请，并经签约门诊同意可转往本统筹区内上一级的基本医疗保险协议医疗机构，并优先转往其所属医联体内的基本医疗保险协议医疗机构。转诊证明当次有效。 第三章 医疗保险待遇 第九条 参保人享受普通门诊统筹待遇的时间与其享受基本医疗保险待遇的时间相一致，但职工参保人补缴保险费期间或居民参保人中途参保的，不享受普通门诊统筹待遇。 第十条 下列费用不设起付线，由基本医疗保险统筹基金按规定予以支付： （一）参保人在签约门诊就医发生的符合省规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的费用； （二）居民参保人在签约门诊就医发生的符合规定的产前检查费用； （三）一般诊疗费； （四）普通门诊诊查费。 前款第（一）、（二）、（三）项费用由基本医疗保险统筹基金支付70%，第（四）项费用由基本医疗保险统筹基金按5元/次的标准支付。 第十一条 基本医疗保险统筹基金支付限额：职工参保人为300元/年，居民参保人为150元/年，限额当年度有效，不累计不结转。 参保人已办理定居异地或者常住异地备案手续的，从下一年度起，职工参保人按15元/月、居民参保人按60元/年的标准包干给个人使用。 第十二条 经签约门诊同意转诊或因急诊在本统筹区内其它基本医疗保险协议医疗机构发生的普通门诊医疗费用，由个人垫付后回其签约门诊按规定予以报销。 本市参保的大学生寒暑假期、休学、实习期间在市外发生的普通门诊医疗费用，凭就医资料及相关费用单据到其签约门诊按规定予以报销。 第十三条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围： （一） 除第十二条规定的情形外，在非签约门诊就医发生的门诊医疗费用； （二）已纳入住院基本医疗费用结算的门诊急诊抢救医疗费用； （三）应当从职工工伤或生育保险基金中支付的； （四）应当由第三人负担或公共卫生负担的； （五）按规定不予支付的其他情形。 第四章 定点门诊管理 第十四条 本市基本医疗保险协议医疗机构中的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为我市普通门诊定点医疗机构，由社保经办机构对其实行协议管理。 纳入普通门诊定点医疗机构管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心，其一体化管理的农村卫生服务中心（社区卫生服务站）或家庭医生服务团队可作为