腹腔镜结肠切除术的入路问题.pptVIP

腹腔镜结肠切除术的入路问题 北京大学第三医院普通外科 王德臣 * * 主刀双手操作孔与腔镜孔成三角关系 腔镜方向与操作钳成锐角关系 主刀位于肿瘤对侧面或两腿间 解剖应沿着腔镜方向从近到远 下侧方入路 上侧方入路 中间入路 两个腔镜Trocar，脐上Trocar为第一个Trocar， 用于探查，解剖结肠外侧，断胃结肠韧带，下腹 正中Trocar便于中间入路解剖，其视野更宽 术者在患者两腿间 红箭头为左右操作钳 第一助手和扶镜手在患者左侧 静脉点滴和肿物同侧 主刀在患者两腿间 两位助手均在患者左侧 充分利用重力暴露术野 肾脂肪囊和十二指肠为标志， 顺利进入Toldt筋膜浅层 肠系膜上静脉顺身体长轴垂直向下， 与回结肠血管成一夹角 此处没有血管，镜下为一凹槽， 以此为标志作解剖切入点 1、肠系膜上A 2、空肠A 3、结肠中A 4、右结肠A 5、回结肠A 6、边缘弓 7、回肠A 大部分病人没有独立的右结肠动脉，术中需要断的动脉就两根：回结肠和结肠中右支 1、右结肠V 2、胃网膜右V 3、边缘弓 4、胰十二指肠V 5、胃结肠干 6、回结肠静脉 7、肠系膜V 手术难点在于解剖胃结肠干，断右结肠静脉，此处解剖不清时易出血 显露十二指肠降部时，其内侧即为胰腺钩突，小心向浅方解剖 打开后腹膜窗，沿肠系膜上V垂直向头侧方向， 到横结肠系膜根部向前腹壁方向打开横结肠系膜后页 在肠系膜上V右侧解剖出 回结肠血管，根部断扎 显露十二指肠，在其内侧 显露断扎右结肠血管 在横结肠系膜内解剖出 结肠中A，断扎其右支 在Toldt筋膜浅层分离 上方达十二指肠球、右肝下缘 可从后方断开肝结肠韧带， 看见胆囊和右肝脏面 助手向左上方牵拉盲肠 打开盲肠及升结肠侧腹膜 打开横结肠系膜，进小网膜囊，从后方断开胃结肠韧带 也可以从前方断开胃结肠韧带，最后与内侧相通 断开大网膜，体内断开肠管 或小切口提出腹外，体外断开、吻合 这是标准乙状结肠和直肠切除Trocar 左半结肠切除时，B、C可以向头侧移 D、E在左侧，与B、C对称 F可以根据情况增加或不增加 主刀在患者右侧 静脉点滴和患者同侧 充分利用重力 降结肠和结肠脾曲主要左结肠A供血 左结肠A与乙状结肠血管以及肠系膜下V 之间没有血管，可以作为解剖切入点 1、肠系膜下A主干 2、左结肠A 3、乙状结肠A 4、直肠上A 5、边缘弓 1、肠系膜下V 2、左结肠V 3、乙状结肠V 4、直肠上V 5、边缘弓 十二指肠空肠曲左侧很容易辨认出肠系膜下V