(Case Reort Form)CRF表格范本.docVIP

生物等效性试验 试验编号：2009-02 PAGE 2 □受试者编号： □ 人体生物等效性试验 病 例 报 告 表 （Case Report Form） 受试者姓名缩写：□□□□ 试 验 结 束：□完成 □退出 研 究 医 师： 试验开始日期： 年 月 日 试验结束日期： 年 月 日 试验单位： 申办单位：  填 表 说 明 在正式填表前，请认真阅读下列填表说明 病例报告表填写说明 1.筛选合格者填写正式病例报告表。 2.病例报告表应用圆珠笔用力填写（由申办单位统一提供）。 3病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。举例：58.6 56.8 LGW05－02－12。 4.患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。 举例：张红Z|H|H|O；李淑明L|S|M|I；欧阳小惠O|Y|X|H 5.所有选择项目的□内用√标注。如：√。表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。 6.因故未查或漏查，请填写“