房颤合并心衰射频消融和CRT选择.pptVIP

房颤合并心衰：射频消融与CRT抉择 张凤祥 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 心衰患者中房颤的发生率 “律”与“率”的比较：理论 “律”与“率”的比较：实践 AFFIRM亚组分析:节律控制较心率控制心衰症状少见1 AFFIRM亚组分析:基于真正的节律，维持窦律心功能及LVEF最优，其次为心率控制，最差为两组之间频繁转换1 相同心功能分级者，AF较SNR者血浆BNP水平高，6分钟步行时间短，生活质量差，住院率高2，3 相同性别，年龄，LVEF者，AF较SNR者发展成心功能3-4级几率高4 Rhythm Control with HF CRT存在的问题 主要的CRT临床研究排除AF患者5，6，7，8 房颤患者行CRT有效率仅为20%左右，消融AVN后有效率为40~50%9 CRT临床试验入选心衰较为严格，远未能涵盖所有有症状的心衰患者。个别I-II级心衰入选研究表明其获益远低于III-IV级者10 缺少窄QRS波心衰（＜120ms）随机对照试验，仅少数观察性研究获得阳性结果（QRS在110~120ms）11 主要的CRT随机对照试验入选标准 CRT存在的问题 CRT代价昂贵，费-效比值大，COMPANION研究表明每延长一年生命花费28,100美元12 AF患者行CRT存在的挑战 无法保证AV起搏同步 心室率过快者无法保证双室起搏 融合波和假性融合波高估心室起搏夺获率 维持窦律的方法 药物 不能完全控制节律 副作用抵消其益处 射频消融 射频消融显著改善心功能 心功能本身不影响射频手术结果 1:1病例对照，36例心衰VS. 36例无心衰AF患者 两组之间年龄，性别，AF类型，时程，高血压，左房大小无差别 两组行CPVA，随访16±13个月，两组成功率无差别 多因素回归分析显示左房大小为复发主要因素 心衰不影响射频手术安全性 导管消融治疗心衰伴房颤患者 58例心衰或者LVEF45%患者接受射频消融，58例患者作为对照，年龄性别房颤类型匹配 随访12±7个月，78%的心衰患者及84%的对照者维持窦律（P=0.34） 心衰患者LVEF及LVDd改善 消融前合并器质性心脏病及室率控制的影响 PVI VS Biv Pacing for AF in Patients with Heart Failure Khan MN et al, N Engl J Med 2008;359:1778-85 患者基线临床资料 PVI VS Biv Pacing 持续性AF消融后获益更多 指南及专家共识的建议 在心衰或者LVEF下降的AF患者中，选择有症状的患者进行导管消融是恰当的13 在经优化的药物治疗之后，LVEF＜35%，心功能3~4级的AF患者，QRS波≥120ms，植入带或者不带ICD的CRT是合适的（IIa B）14 目前关于CRT的随机对照试验集中于窦性心律，在AF患者中需要更大型，设计更好的试验来证明其有效性15 两个较小规模试验（分别为随机和病例对照）表明AF患者中有效，但是入选数量还不足以在其他方面合适的AF患者中常规推荐CRT16 Catheter ablation in patientswith heart failure-2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of AF 总结 心衰患者伴房颤，在理论及实践上，恢复窦性心律具有优势 临床研究表明射频消融对此类患者是安全的，能有效改善心功能及生活质量 在此类患者中CRT仍然存在较多限制及不足 随机对照研究已经证明消融优于CRT 指南及共识性文件尚未明确在特定情况下何者更优，但是更倾向于射频消融 * About 10-50% of HF is complicated by AF, associated with worsened outcomes 房颤 心衰 CRT+房 室结消融/药物 射频消融 房室失同步 快速心室率 心率变异 药物负性肌力作用 心房收缩功能丧失 理论优势 1 Guglin M et al, Heart Rhythm 2010 2 Corell P et al, Int J Cardiol 2007;117:395-402 3 Fung JW et al, J Cardio Fail 2007;13:649-655 4 Dries DL et al, JACC 1998;32:695-703 节律控制预防心衰！ AF ablation was superior to AV nodal ablation with biventricular pacing in improving ejection fraction, 6 minute walk distanc