南京晓庄学院参保学生门诊慢性病准入申请表-后勤管理处.docVIP

南京晓庄学院参保学生门诊慢性病准入申请表 姓 名 性 别 身份证号 所在学院 班 级 联系电话 申请病种 （I类） (1)高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；(2)心绞痛、心肌梗塞；(3)风湿性心脏病；(4)扩张性心肌病；(5)糖尿病1型、糖尿病2型；(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症；(8)癫痫；(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；(10)支气管哮喘；(11)活动性肺结核；(12)淋巴结核；(13)骨结核；(14)类风湿性关节炎；(15)强直性脊柱炎；(16)硬皮病/系统性硬化症；(17)白塞氏病；(18)多发性硬化；(19)自身免疫性肝炎；(20)多发性肌炎/皮肌炎；(21)干燥综合症；(22)银屑病；(23)系统性血管炎；(24)真性红细胞增多症；(25)原发性血小板增多症；(26)原发性血小板减少性紫癜；(27)自身免疫性溶血性贫血；(28)骨髓异常增生综合症；(29)慢性萎缩性胃炎；(30)慢性溃疡性结肠炎；(31)克罗恩病；(32)重症肌无力。 申请病种 （Ⅱ类） (1)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；(2)慢性丙型肝炎；(3)肝硬化失代偿；(4)慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）；(5)颅内良性肿瘤；(6)骨髓纤维化；(7)运动神经元病。 定点医院 患者本人填写 ①西医医院： ②中医医院： 公共卫生管理