韩雪玲病历讨论课件.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * 商务扁平多彩信息图表设计 视神经脊髓炎一例讨论 神经内二科 谭卫卫 病历摘要 基本信息：姓名： 韩雪玲 性别：女 年龄：33岁 职业：农民 入院时间：2017-9-29 主诉：进行性左肢无力、右肢麻木并颈部疼痛3天。 现病史：患者于3天前出现颈部疼痛，颈部部分活动受限，低头抬头困难，自行针灸、拔管治疗，略改善，逐渐出现左侧肢体无力，上肢持物乏力，行走无力，并右侧肢体麻木，未在意，2天前肢体无力较前加重，上肢持物不稳，行走不稳，伴恶心。 病历摘要 既往史：5个月前生产。 4月前始出现左侧枕颈部针刺样疼痛。 2月余前（7月24日）始出现右眼视物不清，视力明显 下降，伴有右眼胀、痛。 于本院眼科给予头MRI检查汇报未见明显异常。 于潍医附院诊断为球后视神经炎，给予甲强龙1克静滴4天 甲强龙80毫克静滴3天 甲强龙40毫克静滴3天 出院口服强的松30毫克口服 每5天减1片至停药。 服药30天（大约9月13日停药）。 病历摘要 体格检查：T 37.1℃，Bp110 / 70mmHg， 神志清，精神不振，卧位，查体合作。双瞳孔等大等圆，光反射存在， 无眼震，右眼视力减退，口角不偏，伸舌居中。颈软。 左上肢近端肌力4级，远端肌力3级，左下肢肌力4-级，右肢肌力5-级， 双侧腱反射活跃。左下颌角平面-胸骨角平面痛温觉减退，右胸骨角 平面以下偏身痛温觉减退，左侧Babinskis sign(+)，Lhermitte征（-）。 辅助检查 2017-8-3 头MRI 辅助检查 2017-9-30 头MRI 辅助检查 2017-9-30 脊髓MRI 辅助检查 抗ENA抗体谱：抗SSA:阳性（+） 抗SSB:阳性（+） 脑脊液常规检查(急) 蛋白定性（CSF）:弱阳 细胞计数（CSF）:52 *10^6/L 葡萄糖:4.63 mmol/l。 血寡克隆带电泳 阳性 脑脊液寡克隆电泳分析 阴性 辅助检查 脑脊液 抗NMO 抗体 IgG ++ 抗MBP 抗体 IgG - 抗MOG 抗体 IgG - 血清 抗NMO 抗体 IgG ++ 抗MBP 抗体 IgG - 抗MOG 抗体 IgG - 治疗与转归 治疗：地塞米松20mg 静滴×5天，给予对抗激素副 作用处理，目前电解质复查无紊乱。 目前查体：右眼视力略减退，左侧肢体肌力4+级， 右肢肌力5-级，双侧腱反射活跃，左侧