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5 PAGE 6 附件2 编号 国际杰出青年化学工程师奖 候选人提名表 （2019年度） 被提名人姓名 被提名人工作单位 提名人或提名单位 制 制 中国化工学会（CIESC） 全球华人化工学者学会（GACCE） 填 表 说 明 1. 《提名表》需填写主件1件；附件4部分：①奖励证书复印件，②论文专著目录及代表性论文（不超过5篇），③申请专利目录及代表性专利证书复印件，④主要科技成果目录以及被引用情况、技术鉴定、知识产权、技术应用等其他相关证明材料。提名时需提供主件、附件的全套纸质版及电子版。 2. 封面右上角“编号”由评委会办公室统一编制，不需提名人编写。 3. 提名人指具有提名资格的专家。中国化工学会渠道具有提名资格的专家有：中国科学院院士、中国工程院院士和中国化工学会会士。GACCE渠道具有提名资格的人员有：GACCE会员和GACCE理事。 4. 提名单位指具有提名资格的单位。中国化工学会渠道具有提名资格的单位有：中国化工学会单位会员、专业委员会、工作委员会及各省级化工学会。GACCE渠道无须填写本栏。 5. 毕业院校：国内外最高学历的毕业院校。 6. 学历：国内外承认的最高学历。 7. 学位：在国内外获得的最高学位。 8. 照片：请使用尺寸不超过3.8cmX2.8cm的正面免冠数码电子照片。 9. 社会兼职：填写国际组织、社会组织兼职或学术任职情况。 10. 获得重要奖励情况：填写所获得的国际、国内荣誉和奖励（须另附证书复印件）。 11. 获重大人才培养奖励、基金资助项目情况：填写国际、国内重要培养和项目情况等（须另附奖励证明复印件）。 12. 提名人意见：是指具备提名资格人员的意见。GACCE渠道可追加联合提名人信息。 13. 工作单位意见：是指被提名人所在工作单位对被提名人相关材料和信息审核的意见。 14. GACCE渠道可不填写性别和籍贯信息。 一、被提名人个人信息 姓名 性别 3.8X2.8 数码照片 籍贯（省/市、县） 出生年月日 毕业院校 毕业年月 专业 学历 学位 工作单位 职称 职务 单位电话 区号 电话号 移动电话 电子邮箱 会员登记号 通讯地址 邮政编码 社会兼职 二、学习、工作经历 何年何月至何年何月 学习、工作单位 学历/学位 职务/职称 / / / / / / / 三、获得重要奖励情况（不超过5项 ） 序号 获奖时间 设奖单位 奖励或荣誉称号名称 奖励等级及排名 1 2 3 4 5 四、获重大人才培养奖励、基金资助项目情况（不超过5项 ） 序号 年度 设立部门 项目名称 1 2 3 4 5  五、发表论文、专著、被他人引用情况 （总篇数，两篇以上有代表性论文题目、发表期刊名称、著者） 六、申请（授权）专利情况 （总申请、授权数，两项以上已授权有代表性专利名称、专利号、授权日、发明人） 七、主要业绩 （根据评选条件填写，限1500字） 八、提名者（提名单位、提名人）信息 提名单位名称： 联系人姓名 职务 电话 邮箱 提名 单位意见 （境内申请人员必填） 负责人（签字）： 单位盖章： 年 月 日 提名人信息：（GACCE渠道可追加提名人） 姓名 职务 电话 邮箱 提名人意见 （境内和境外申请人员必填，GACCE联合提名人员均需签字） 提名人（签字）： 年 月 日 被提名人工作单位意见 （境内申请人员必填） 负责人（签字）： 单位盖章： 年 月 日