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PAGE PAGE 8 附件3 广西壮族自治区食品小作坊登记 申请表 □首次申请 □延续申请 食品小作坊名称： 申请人（负责人）： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 广西壮族自治区食品药品监督管理局制  食品小作坊 名 称 生产地址 社会信用代码 法定法定人 （负责人） 联系电话 身份证号码 联 系 人 联系电话 加工场地性质 （在相应□打√） □自有 □租赁 加工场地总面积（㎡） 加工食品类别名称 加工食品品种明细 拟销售范围 □本乡镇（街道） □本县（市、区） □本县（市、区）外 从 业 人 员 序号 姓 名 身份证号码 文化程度 是否有健康证 一、生产设备、设施 序 号 名 称 用 途 规格/型号 数 量 备注 二、原辅料、食品添加剂、包装材料 序号 名 称 用 途 规格/型号 备注 三、生产工艺流程图、设备布局图和生产场所平面图（另附页，其中生产场所平面图要标注周边25米范围内的空间布局） 申请材料真实有效性声明 按照《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》要求，本申请人提出食品小作坊登记申请。本