实证在药物治疗的应用.docVIP

PAGE PAGE 4 實證在藥物治療的應用 林珍芳 藥師在面對藥物治療的相關問題時，如何將實證的觀念應用在其中。實證醫學的基本架構為，第一、先決定所需的資訊為何，第二、依所需的資訊內容建立一個問題(Ask)，第三、依所建立的問題進行相關文獻的搜尋(Search)，第四、嚴格評讀搜尋到的文獻(Appraise)，第五、將證據應用在臨床上(Apply)，第六、評估整個過程以期下次的改善(Assess)，也就是4A+1S。同樣的，可以將此基本架構運用在藥物治療學上。一般實證醫學中的問題種類包括治療的問題、預後的問題、病理機轉的問題以及診斷的問題，將實證應用在藥物治療上時，可以運用實證醫學中對治療問題的實證資料搜集方式以及評估。 建立一個可回答的問題，對實證在臨床的應用是很重要的，一般臨床的問題包括二大類，第一種為Background 問題，這類問題大部份和5個W (Who、What、Where、When、Why、How有關，例如疾病、症狀以及治療的5個W問題，沒有針對病人的特定狀況，答案可以在教科書找到。第二種為 Foreground 問題，通常會針對病人的特定狀況，可以將問題分為 P: 病人(Patient)或問題(Problem)，I: 介入(Intervention) 可以是診斷或治療，C: 比較(Comparisons)，O: 結果(Outcome)，也就是PICO。通常要有相當背景知識的累積才能問出以及回答Foreground 問題，一級以及二級文獻資源為回答此類問題的最佳資料來源。 實證醫學的進行方式可以分為兩種，一種為 Top-down，另一種為 Bottom-up。 Top-down 的方式，是較完整的過程，但也較耗時，如果此問題的結果為關係到整個機構或者更大群體甚至是國家級的決策，Top-down的方式較適合，此外Top-down的方式也可做為教學分析時的示範。利用Top-down 的方式時，全文的一級文獻為其最基本的資訊來源。利用To-down 的方式時，通常是有完整PICO的Foreground問題，首先搜尋證據力最強的Systematic reviews文獻，如果文獻數量不足再依序往下搜尋Randomized, controlled trials、Nonrandomized, clinical trials以及cohort studies的文獻。可以搜尋到Systematic reviews文獻的資料庫及方式為: 一、Cochrane Library 中的Cochrane Database of Systematic Reviews: 此資料庫包含了許多經實證的主題，可以利用瀏覽或搜尋的方式找到所須的相關文章，Cochrane Library 屬於 Cochrane Collaboration，該機構由超過40種臨床專門的專家組成，在經過這些專家針對特定主題，選擇符合 EBM 標準的研究進行系統性的回顧 (Systematic Reviews) 並將結果撰寫成具標準結構的文章，這些文章將以全文的方式收集於此資料庫中，並定期更新。 二、PubMed中的 Clinical Queries功能: 在PubMed中點選Clinical Queries的功能，並選擇 Find Systematic Reviews進行搜尋即可。 三、Ovid MEDLINE中的Limits功能: 在Ovid MEDLINE中，點選Limits的功能，將搜尋條件設定為 Systematic Reviews，將可以得到相關主題且經系統性回顧的文章。其它證據強度的文獻如Randomized, controlled trials以及Nonrandomized, clinical trials，可以在Cochrane Library 中的Cochrane Central Register of Controlled Trials資料庫或者可以在PubMed以及Ovid MEDLINE中，同樣利用Limits的功能來找到資料。如有需要證據強度更低的文獻如Cohort studies、Case-control studies或者是Case series，可以搜尋Medline資料庫取得。此外還有一個小技巧，利用PubMed的 Clinical Queries 功能，可以選擇不同的臨床研究類型包括 etiology、diagnosis、therapy 以及 prognosis，再加上以sensitive 或 specific 的方式進行搜尋，這樣較容易找到目標文獻資料。舉個例子，Glucosamine 對於短期治療 osteoarthritis 的有效性為何?以下分別依上述之方法進行資訊的搜尋，首先要將問題分為幾個概念，依PICO來分，P代表