陕西省学校卫生监督现场检查表4类(供参照)范文.doc

陕西省学校饮用水卫生监督现场检查表 学校名称 校长姓名 学生人数 寄宿学生数 学校类别 城区□ 镇区□ 乡村□ 供水方式 及设施 （多选） 集中式供水(公共供水□ 自建设施供水□ 分质供水□) 二次供水□ 其他： 分散式□（井水□ 泉水□ 窖水□ 河水□） 提供开水：□ 提 供 桶 装 水 □ 检查内容 标准要求 合 格 自建集中 式供水 有集中式供水卫生许可证 是 否 水源卫生防护 （任一项不合格，视为不合格） 自备井设有井房 是 否 井房有门，房门上锁（缺一项，视为不合格） 是 否 供水设施防护范围内无污染源 是 否 设有警示标志 是 否 蓄 水 设 施 定 期 进 行 清 洗 消 毒 是 否 定 期 进 行 水 质 监 测（指 常 规 指 标） 是 否 水 质 是 否 合 格 （任一项不合格，视为不合格） 是 否 不合格项目 二次供水 蓄 水 设 施 定 期 进 行 清 洗 消 毒 是 否 供水设备卫生防护 （任一项不合格，视为不合格） 蓄水池、水箱透气管有防护网罩（损坏为无） 是 否 蓄水池 /水箱入孔加盖，上锁 （一项不符合，即视为不合格） 是 否 蓄水池周围10米范围内无污染源 是 否 蓄水池有警示牌或警示标志 是 否 水箱周围2米范围内无污染物 是 否 水质是否合格 （任一项不合格，视为不合格） 是 否 不合格项目 分散式 供水 （任一项不合格 ，视为不合格） 地面水取水点有防护设施 是 否 自备井设有井房 是 否 井房有门，房门上锁（缺一项，视为不合格） 是 否 取水设施防护范围内无污染源 是 否 设有警示牌或警示标 是 否 桶装水 有桶装水生产企业卫生许可复印件（过期视为无） 是 否 有同批次水质检验报告 （非同批次报告视为无） 有 否 定期对饮水机进行消毒 （查记录） 是 否 2014年因饮用水卫生发生的传染病事件 起； 发病人数： 卫生监督员： 、 校方陪同检查人员： 年 月 日 学校传染病防控及校内医疗机构、保健室现场监督检查表 学校名称 校长姓名 学 生 数 寄宿学生数 学校类别 城区□ 镇区□ 乡村□ 检查内容 检查项目 合 格 管理机构 是否成立以校长为第一责任人的传染病防控管理机构（查阅校正式文件） 是 否 校 内 设 医 疗 机 构 及 保 健 室 普通高校 是否设校医院或卫生科 （校医院□ 卫生科□） 是 否 校医院是否设保健科（室） 是 否 校内医疗机构是否取得有效的《医疗机构执业许可证》并按时校验 是 否 是否建立传染病预检、分诊制度并予以落实 是 否 门诊日志等登记记录是否完善 是 否 医疗卫生人员、就诊病人是否落实防护措施 是 否 是否对传染病病人、疑似传染病病人提供诊疗服务 是 否 医疗废物处置是否规范（查看登记） 是 否 是否落实消毒隔离制度和措施并有记录 是 否 中小学 中小学寄宿制及600名以上学生的学校应设立卫生室 是 否 不足600名学生的非寄宿制学校是否设立 卫生室□ 或保健室□ 是 否 卫生室或保健室设置是否符合要求 是 否 卫生室是否取得有效的《医疗机构执业许可证》并按时校验 是 否 门诊日志等登记记录是否完善 是 否 医疗废物处置是否规范（查看登记） 是 否 是否落实消毒隔离制度和措施并有记录 是 否 卫生技术人员保健教师 寄宿制学校或有600名以上学生的非寄宿制学校是否配备专职卫生专业技术人员 是否按照600:1配备专职卫生专业技术人员 共 名 专业：1. 2. 3. 执业资格证有□ 名（查看证书） 无□ 名 是 否 是 否 不足600名学生的非寄宿制学校是否配备专兼职保健教师 名 是否配备专兼职卫生专业技术人员 名 保健教师是否具有教师资格证 保健教师是否接受学校卫生专业知识和急救知识培训并获得证书 卫生专业技术人员：执业资格证有□ 名（查看证书） 无□ 名 是 否 是 否 是 否 是 否 医疗机构及 人员执业情况 执业行为是否规范 不规范行为有：