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兰州市公安局交通警察支队 道路交通事故认定书（简易程序） 第 号 事故时间 年 月 日 时 分 天气 事故地点 当事人 驾驶证或身份证号码 联系方式 交通方式 机动车类型、牌号 保险公司 交强险凭证号 交通事故事实及责任 □财产损失事故 □受伤当事人伤势轻微，各方当事人一致同意适用简易程序处理 当事人： 交通警察： 年 月 日 损害赔偿调解结果 当事人： 交通警察： 年 月 日 当事人对交通事故认定有异议的，可以自道路交通事故认定书送达之日起三日内提出书面复核申请。同一事故的复核以一次为限。损害赔偿有争议的，当事人可以申请人民调解委员会调解，或者向人民法院提起民事诉讼。 注：此文书存档一份，交付各方当事人各一份。可使用无碳复写纸制作。 受 案 登 记 表 单位名称（盖章）： 　　　 第 号 案件来源 □110指令 □122指令　□工作中发现　□报案□事后报案　□投案　□移送　□扭送　□其他 报 警 人 姓名 联系方式 报警方式 报警电话 □报警人不报姓名 　□报警人不愿意公开姓名 移送单位 移送人 联系方式 接报民警 接报时间 年 月 日 时 分 接报地点 简要案情： 受案 意见 受案民警: 年 月 日 受案 审批 受案部门负责人: 年 月 日 一式两份，一份留存，一份附卷。 道路交通事故现场勘查笔录 □现场勘查 　　　 □补充勘查 勘查单位 勘查时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 事故时间 年 月 日 时 分 事故地点 道路 类型 公路 技术等级 □高速 □一级 □二级 □三级 □四级 □等外 行政等级 □国道 □省道 □县道 □乡村道 □其他 城市道路 □城市快速路 □一般城市道路 □单位小区自建路 □公共停车场 □公共广场 □其他路 路口路段类型 路口 □三枝分叉口 □四枝分叉口 □多枝分叉口 □环形交叉口 □匝道口 路段 □普通路段 □高架路段 □变窄路段 □窄路 □桥梁 □隧道 □路段进出处 □路侧险要路段 □其他特殊路段 路名 路号（公路） 位置 卫星定位 经度： 纬度： 地点描述 天 气 □晴 □阴 □多云 □雨 □雪 □雾 □冰雹 □沙尘 □霾 □其他 一、事故现场道路环境 影响视线或行驶的障碍物：□无 □有： 道路交通标志：□无 □有： 道路交通标线：□无 □有： 中央隔离设施：□无 □有： 路侧防护设施：□无 □有： 路面材料：□ 沥青 □ 水泥 □ 砂石 □土路 □其他 路面状况：□路面完好 □施工 □凹凸 □塌陷 □路障 □其他 路表情况：□干燥 □潮湿 □积水 □漫水 □冰雪 □泥泞 □其他 照明情况: □白天 夜间路灯照明 □有 □无 其他需要记录的情况：