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上海市药品零售企业筹建申报资料核对一览表
主要投资人 申请经营类别
申报资料（各交1份）
申报资料情况（申请人填写）
受理资料情况
（受理人填写）
1、书面筹备申请
2、《上海市药品零售企业开办申请表》
3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明复印件（交验原件）及个人简历及其他专业技术人员资格证书复印件（交验原件）
4、房屋使用意向证明（产权证或租赁意向协议）复印件（交验原件）
5、选址的地理位置图（乙类非处方药柜除外）
6、连锁加盟店还需提供：
与药品零售连锁企业签订的质量保证协议
7、零售连锁企业还需提供：
所属连锁门店《药品经营许可证》和《营业执照》复印件；
所属连锁门店企业负责人、质量负责人和依法经过资格认定的药学专业技术人员花名册
8、《药品零售企业补正材料通知书》（如有时）
9、其他
申请人（签名）
委托代理人（签名） 受理人（签名）
年 月 日 年 月 日
注：1、以上资料均需按A4标准制作；
2、递交资料时，应同时提供复印件原件。
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