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结直肠癌诊治  --NCCN指南解读 彭州市中医院外一科 何念军 2013-2 一、大肠癌的流行病学 中国大肠癌发病状况 结直肠癌病因 1、饮食因素与致癌物质 2、结直肠慢性炎症：如溃疡性结肠炎 Crohn病 血吸虫性结肠炎 3、遗传因素 4、癌前病变：绒毛状腺瘤 临床表现 一、右半结肠癌 1、腹痛：70%——80%，多为隐痛 2、贫血 3、腹部肿块 临床表现 二、左半结肠癌 1、便血、粘液血便： 70% 2、腹痛 3、腹部肿块 临床表现 三、直肠癌 1、直肠刺激症状：大便习惯改变 2、肠腔狭窄表现 3、癌肿破溃感染症状 结直肠癌的诊断 结直肠癌诊断 早期诊断困难，有下列症状应警惕： 1、不明原因贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热者 2、出现便血或粘液血便者 3、排便习惯改变、腹泻、便秘或便频、排便不尽、大便变细等 4、沿结肠部位的腹部隐痛不适，反复发作者 5、反复发作不全肠梗阻者 6、腹部包块 出现上述表现应： 1、直肠指检 2、大便隐血试验 3、结直肠镜检查 4、钡剂灌肠X片 5、CEA检测 规范性术前诊断及分期 腹部、胸部、盆腔CT检查(X片+BU） 直肠癌超声内镜、MRI分期 PET检查（可切除转移或VIP） 大肠癌的定位诊断 钡灌肠检查 模拟CT、MRI 肠镜检查 BU、CT、MRI检查 肠镜检查+钛夹X定位 肠镜检查 大肠癌定性检查术前病理诊断 细胞类型、 分化程度 肿瘤的基底和切缘 血管、淋巴管侵犯、神经侵犯 局部切除要求全肿瘤切除的检查 大肠癌的定性检查 可保肛的直肠癌－非必须明确恶性 不可保肛直肠癌－需明确恶性证据 直肠癌局部切除－全标本切除检查 直肠癌的定期检查术前分期 超声内镜-EUS 计算机X线断层扫描-CT 核磁共振成像-MRI 正电子断层扫描-PET 直肠癌T分期 META分析: T分期: EUS和MRI对敏感度相似-94% EUS特异性86%;MRI特异性-69% N分期： EUS和MRI敏感性-67% 特异性-77% CT不能作为T和N分期的可靠指标 大肠癌的定期检查PET检查 检测肿瘤的局部病灶和远处转移 17%的患者经PET检测后改变了治疗方法 40%的患者修改了术前分期 评估肿瘤对治疗的反映 评估肿瘤缓解PET优于CT 治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标 但NCCN不建议PET作为检测标准，而用增强CT、MRI 肿瘤治疗对结肠癌临床病理报告的要求 细胞类型、分化程度 TNM情况 临床分期 淋巴结检测情况（阳性数/检测数） 肿瘤近端、远端及环切缘情况 血管、淋巴管、神经侵犯情况 NCCN 2010 V2 COL－A 3－1 病理报告特别要求 CRM 环切缘---非常明确的预后因子 TME 完整性---非常明确的预后因子 切缘小于1mm /2mm应视为阳性？ 三、大肠癌的外科治疗 T1N0M0的局部切除 NCCN-2010 V1 改变T1、T2适合局部切除 为仅T1适合局部切除 （中国专家建议下修改 明显高的局部复发率 明显低的生存率） 早期大肠癌的局部切除适应症（T1） 预后良好包括： 1或2级分化， 无血管淋巴管浸润， 切缘阴性。 预后不良包括： 3或4级分化， 血管淋巴管浸润， 切缘阳性。 广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。 包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移