血透抗凝方案.pptVIP

局部枸橼酸抗凝用法 4%～46.7%枸橼酸钠滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L 静脉端给氯化钙生理盐水，控制体内游离钙离子浓度1.0 ～1.35mmol/L 结合血流量、游离钙离子的检测调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度 用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 局部枸橼酸抗凝优于无肝素透析之处 不需高血流量 少凝血发生 局部枸橼酸抗凝主要缺点 需两路液体输注（枸橼酸和氯化钙） 监测血钙浓度 代谢性碱中毒发生 注意：必须用无钙的碳酸氢盐透析液 阿加曲班 合成的精氨酸衍生物 直接与凝血酶催化活性位点可逆性结合、灭火凝血酶活性 起效快，半衰期短，从管路动脉断输入，达到滤器充分抗凝，进入人体后经稀释和快速代谢，不影响体内凝血过程，达到单纯体外抗凝的效果 阿加曲班适用范围 对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向 APTT、PT、INR明显延长 适合抗凝血酶III缺乏、肝素诱发血小板减少症 阿加曲班用法 首剂250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持续滤器前输注 CRRT 患者给予1～2μg/(kg·min) 持续滤器前输注 血液净化治疗结束前20～30分钟停止追加 据APTT调整剂量。 血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 无抗凝剂 近期外科手术 凝血系统疾病 血小板减少 颅内出血 活动性出血 肝素使用禁忌症 无抗凝剂实施方法 血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 治疗前4mg/dL 肝素生理盐水预冲、保留20min ，后予生理盐水500ml 冲洗 相对无肝素 无肝素生理盐水预冲透析器及管路 绝对无肝素 治疗中每30～60min， 100～200ml 生理盐水冲洗管路和滤器 增加冲洗频率 减少透析器使用时间 增大血流量 避免输注血制品、脂肪制剂 无抗凝剂注意事项 透析器预冲 透析器中留有气泡 肝素输注管路未预冲或预冲不充分 肝素应用 肝素首剂量不足 肝素泵启动延迟 肝素管路上的夹子未打开 血管通路 血流量不足 管路过度再循环 由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流 操作过程中引起凝血的因素 促凝血的因素 低血流量 高血细胞比容 高超滤率 血液制品输入 脂肪制剂输入 使用动静脉壶（空气暴露、气泡形成） 凝血征象 血液发黑 透析器中有阴影或黑色条纹 动静脉壶中出现泡沫、凝块 血液迅速充满传感监测器 动脉端口血凝块 * * 肝素类抗凝药物主要就是通过强化抗凝血酶Ⅲ的作用来达到抗凝效果的，它们与凝血酶Ⅲ结合使其结构改变，从而使抗凝血酶Ⅲ灭活凝血因子的速度明显增加。肝素类作用于此凝血瀑布图中蓝色标记的多个凝血因子。但主要是Xa和IIa因子。 * LMWH是由普通肝素(unfractioned heparin, UFH)经化学或酶解方法获得的，分子量为4一5ku UFH解聚为LMWH后，分子变小，与蛋白和细胞的结合减少，使LMWH具有出血风险性小，量一效反应可预测性强，血浆半衰期延长，肝素诱发的血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)及骨病的发生率低等优点。 近年来LMWH不仅用于治疗静脉血栓形成、急性肺栓塞、不稳定性心绞痛及非Q波型心梗等内科性疾病，还被广泛应用于普通外科、矫形外科等多个领域。此外，LMWH还可能有抗肿瘤作用。 # 血液净化的抗凝 抗凝的重要性 抗凝是血液净化技术的重要组成部分 合理的抗凝能减少滤器、管路凝血；避免诱发或加重出血 保持良好体外循环状态 减少血液与透析膜接触诱发的炎症反应 XIa IXa VIIa - III IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 Xa VIIIa Va 内源性凝血系统(APTT) （接触性血栓途径） 外源性凝血系统（PT) （自身血栓途径） 凝血过程 XIIa 血小板 激活 血透的凝血 患者血液与穿刺针、静脉内插管、管路及透析膜等体外循环装置的内表面相接触，有致凝血性血浆蛋白附着于血透管路内表面→血小板发生黏附、聚集→产生血栓素A2→激活凝血级联反应→凝血酶形成→纤维蛋白沉积 抗凝方案流程图 评估治疗前凝血状态-病史 有无血友病等出血性疾病 是否长期使用抗凝或抗血小板药物 既往存在消化性溃疡肝硬化、痔疮等潜在出血风险 是否存在严重外伤或外科术后24小时内 出血性疾病发生的危险 评估治疗前凝血状态-病史 糖尿病、SLE、系统性血管炎等有血管内皮细胞损伤 既往存在血栓栓塞性疾病 是否有效循环血容量不足或低血压状态 先天性ATIII缺乏或大量蛋白尿致ATIII缺乏 是否长期卧床或合并严重的创伤、急性感染 血栓栓塞性疾病发生的危险 评估治疗前凝血状态-实验室检查 凝血酶原时间