城镇污水排入排水管网许可申请表样本.pdf

附件 2 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 城镇污水排入排水管网许可 申请表 申请单位（章） ××××××公司 排 水 户 ××××××公司 填 表 日 期 ××××年××月××日 申 请 类 别： 首次申请〔√〕变更申请〔 〕 延期申请〔 〕 1 填写说明 1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。 2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂 改，申请表封面应加盖申请单位公章。 3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况” 的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、 “申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。 4 、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请” 后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度 等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申 请，请在 “延期申请 ”后的方括号内打勾。 “基本情况”部分“用水量”、 “排水量” 需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可， 如是自行处理，还需注明污水处理工艺。 6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况， 雨水排放口不需要填写 “排 水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。 7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水 水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。 8、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸。 9、复印件需加盖公章或法人签名。 2 一、基本情况 申请单位 ××××××公司 单位地址 ×××市×××街（路）××号 邮 编 ×××× 营业执照注册号 ×××× 组织机构代码 ×××× 法定代表人 ×××× 电 话 ×××× 手 机 ×××× 联系人 ×××× 电 话 ×××× 手 机 ×××× 排水户 ××××××公司 排水户业务类型 医疗用水 排水户地址 ×××市×××街（路）××号 用水量（ m3 3 / 日） 排水量（ m / 日） 其 中 其 中 其 中 其 中 总用水量 总排水量 自来水量 自备水量 生产 (含餐饮 )污水量 生活污水量 32.46 32.46 0