难治性高血压中国专家共识（社区).ppt

略过 略过 略 * * CCB对系统血压的有效控制可以克服其扩张肾脏入球小动脉的弊端，即充分降压达目标值后，并不造成肾小球的高滤过、高灌注，使肾小球内的血液动力学变化得到改善，达到肾脏保护的作用。CCB与ARB联合应用可起到互补效果，发挥更大的肾脏保护作用 * * * 通过阻断RAS系统，减少醛固酮的释放，抵消利尿剂引起的低钾，以及由低钾引起的对糖代谢的不良影响 * 这是在德国的上市后的临床观察，结果显示，降低血压，总有效率达89%。其中有效率的定义为舒张压下降至90mmHg以下，或舒张压下降幅度≥10mmHg。 重点讲解 6.RH的治疗 降压药物使用原则： R H 药物治疗选择流程图 ARB不应该仅仅看成是一个降压药，更是一个强效保护多个脏器的药品，平稳降压的同时调节血管弹性，是临床降压的首选用药。 唯一拥有中国患者降压治疗循证医学证据的长效CCB CCB可以与缬沙坦联合使用而增强降压疗效，临床上具有较广的应用范围 降压效果明确，迅速、有效，无种族、年龄差别，个体差异较小。疗效不受食盐摄入量的影响，尤其适用于治疗难达标的老年人收缩期高血压 缬克+波啡克联合用药： 1、增强降压疗效 2、保护肾脏，治疗慢性肾病合并高血压 非洛地平缓释片联合缬沙坦使用，不仅能使血压控制达目标值，CCB更是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一 踝部水肿是CCB较常见的不良反应（有的患者会有牙龈水肿），这与其扩张血管的作用机制有关 与缬沙坦合用可减轻这一不良反应 3、减轻单独用药的不良反应 不良反应 4、减少血压波动 缬沙坦与非洛地平联合用药对于夜间血压的控制效果更为稳定，可以避免清晨血压峰值对于靶器官的损害 5、是高血压合并左心室肥厚的首选 缬沙坦联合非洛地平治疗老年高血压并左心室肥厚的临床效果优于单用非洛地平治疗，且副作用少，值得推广 6、其他优势 服用方便，患者依从性好 使用灵活，方便及时调整联合用药的种类和剂量 6.RH的治疗 R H 药物治疗选择流程图 6.RH的治疗 ARB CCB 其他降压药物 噻嗪类利尿剂 ACEI β阻滞剂 绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下) 黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357 ESH 2013指南：不同药物间的联合 Franz H Messerli. Combination Therapy and Hypertension. 2003: 32 血浆容量 血压 RAS系统 血管收缩 醛固酮分泌 血钾 (-) (+) (-) (+) HCTZ ARB 金缬克(ARB+HCTZ)协同降压，副作用相抵 氢氯噻嗪与ARB有良好的协同作用，利尿剂减少血浆容量从而降低血压，但是血浆容量降低会激活RAAS系统，由此导致的血管收缩和醛固酮分泌增加会抵消部分利尿剂的降压作用，而ARB则抑制RAAS系统，二者在降压方面产生协同作用的同时，ARB可以抵消噻嗪类利尿剂副作用（如低钾），因此两者合用既加强了降压作用，又减少了副作用的发生。 ARB+利尿剂——协同作用，降低血压 金缬克---缬沙坦/HCTZ有效降低血压 入选28,005名高血压患者，平均血压172.4/99.6mmHg使用缬沙坦/氢氯噻嗪进行为期3个月的降压治疗 金缬克? 降低血压总有效率达 Wellington K, et al. Drugs 2002;62:1983-2005 6.RH的治疗 3.有创介入治疗 肾动脉交感神经射频消融术（RND）：通过插入肾动脉的射频导管释放能量，通过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。 Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2010,298(2):R245-253 6.RH的治疗 肾脏在RH中的作用 Add Your Text 结构和功能改变 释放增加 活性亢进 活性增强 中枢交感神经 全身交感 肾上腺素 肾、心、血管 肾脏交感神经过度激活 传出纤维 传人纤维 水钠重吸收 增多 肾小球率过滤 减少 出球小动脉 收缩 入球小动脉收缩 RAAS激活 减少 收缩 分泌增加 去甲肾上腺素 肾血管 肾血流量 肾脏和全身 颗粒 肾素 6.RH的治疗 3.有创介入治疗 肾动脉交感神经射频消融术（RND）：通过插入肾动脉的射频导管释放能量，通过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。 6.RH的治疗 肾动脉交感神经射频消融术（RND）： ESH/ES