糖尿病急症的诊疗.pptVIP

糖尿病急症 2014、03 病 例 患者女性，65岁 发热2天,伴神志不清1小时 既往有糖尿病史，近2周未服用降糖药 查体：T38.6℃ HR90次/分 R36次/分Bp85/50mmHg 神志不清，烦燥不安，脱水貌 。 病 例 急测血糖：39mmol/l 尿常规：酮体2+ 血气：pH6.91，HCO3-5mmol/L 电解质：血钾3.55mmol, Na+、Cl-、Ca++ 正常 病 例 诊治经过： 考虑糖尿病酮症酸中毒，立刻予快速补液，RI 8u/h 静滴，5%NaHCO3-150ml静滴， 补钾，但患者体温迅速上升到41度，予物理降温并继续上述治疗。体温上升到42度 并持续不退 4小时后补液达5000ml,血糖16.6mmol/l，PH7.21,但患者病情无好转，体温持续42 ℃不退 患者一直无尿，血压不升，HR140-160次/分，最终抢救无效死亡  病 例 1、考虑什么诊断？ 2、作为急诊接诊医师，应该如何处理？ 3、诊治过程存在问题?? 高热原因？？ 死亡原因?? 糖尿病急症 一、糖尿病酮症酸中毒 二、糖尿病高渗性昏迷 三、低血糖症 四、乳酸酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症及酮症酸中毒是糖尿病患者在各种急性应急状态下，糖代谢发生严重紊 乱，葡萄糖利用明显减少，脂肪分解加速使酮体生成量明显超过肌体的利用量，酮 体在机体内聚积．当血液中酮体水平超过正常高限0.34mmol／L时，称糖尿病酮症． 由于 酮体呈酸性．大量聚积时导致酸中毒．血酮体在5mmol／L以上．血pH值低于7.35称为糖 尿病酮症酸中毒。 出现高血糖、酮症、代谢性酸中毒、脱水 糖尿病酮症酸中毒 本病的发生与病程无关 约20%以上出发的1型糖尿病、部分2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 诱因： 感染:呼吸道,泌尿系最多(超过50%) 应激:外伤,脑出血,急性心梗,精神损伤,严重失眠、手术、创伤、胃肠紊乱、分娩等 饮食不当和心理障碍 停用或突然不规则换用其他降糖药物 一些影响糖代谢的药物 糖尿病酮症酸中毒 临床表现: 1.早期症状：烦渴、多饮，恶心、呕吐、食欲不振或厌食。 20％～3O％伴急腹症症状，胃肠弛缓性麻痹、肠胀气甚至表现急性胰腺炎征象。 糖尿病酮症酸中毒 2．皮肤粘膜：多温暖、口腔、唇舌粘膜分泌液少呈樱红色．皮肤弹性减少呈失水 状。双颊潮红、眼球下陷而软．体温多正常或降低。感染诱发DKA体温可达39℃．伴高 渗性昏迷。休克时四肢厥冷。 糖尿病酮症酸中毒 3．呼吸系统：重症DKA为KUSSMAwL呼吸，呼吸加深加快呈深大呼吸。呼出烂苹果样 丙酮味．部分病人肺部可闻及湿性罗音。 糖尿病酮症酸中毒 4．中枢神经系统：倦怠、头痛、神志淡漠，反应迟钝甚至消失，肌张力低下，严 重者意识模糊或丧失。木僵、昏迷。 糖尿病酮症酸中毒 5．循环系统： 脉搏细弱． 颈动脉内陷。 血压下降。 高龄患者常并发心绞痛．心律 不齐，心力衰竭。急性心肌梗死．心源性休克等，可致猝死。 糖尿病酮症酸中毒 6．危重表现： 1) 严重脱水，低血压或休克； 2) 昏迷或木僵状态； 3) 呼吸呈水果味（烂苹果味）或丙酮味； 4) Kussmaul呼吸（深大呼吸）； 5) 血气分析示：pH＜7.0或HCO3-5mmol/L。 糖尿病酮症酸中毒 诊断： 糖尿病患者（1型和2型，尤其是1型）出现上述临床表现，均应想到DKA可能，及时行 下列检查可明确诊断： 1. 血糖明显升高（血糖常为16.65～33.3mmol／L． 糖尿病酮症酸中毒 2. 血酮升高，定量可达5mmol／L．严重者达25～35mmol／L；尿酮多为强阳性； 3. 血气分析示酸中毒，pH常低于7.35，严重者低于7.1，二氧化碳结合力(C0 2CP) 低于l3.38mmol／L(30％容积％)，严重者降至8.99mmol／L(20％容积％)或更 低。 糖尿病酮症酸中毒 4.血电解质及尿素氮、肌酐 可表现为血钠升高 血钾升高 BUN、Cr可升高 5。白细胞可增多 糖尿病酮症酸中毒 鉴别诊断 1.饥饿性酮症：血酮或尿酮 阳性，但血糖13.9mmol／L，尿糖阴性。 2.应与糖尿病引起的其它急症鉴别：低血糖昏迷、糖尿病高渗性昏迷、乳酸性酸中 毒。 3.应与其它导致昏迷的原因鉴别：尿毒症、脑血管意外、中毒性疾病等。 糖尿