13章控制性降压.pptVIP

? 　　 一、脑神经系统 控制性降压过程中，脑和心肌最易受损，维持适当的动脉血压对于脑循环尤其重要 正常体温时控制MAP的安全低限为50-55mmHg时，CBF的自身调节能力仍然保持 慢性高血压病人安全低限与CBF低限升高 应用有效的抗高血压治疗后，CBF自身调节曲线可回到正常位置 脑血流量的调节相关理论 1、CBF：脑血流量； ICP：颅内压 CBF=CPP（脑灌注压）/CVR（脑血管阻力） 　　 =MAP-ICP/CVR 2、正常情况下，脑循环的CPP为80-100mmHg 3、脑血管自身调节功能：是指当机体SPO2、PaCO2、[H+]和温度等恒定时，即使MAP波动在60-150mmHg之间，脑血管亦可通过自身调节使CBF基本保持恒定 4、PaCO2是脑血流自动调节最重要的因素， PaCO2升高时，脑血管舒张，血流量增加，ICP亦增高。在施行控制性降压时，宜尽量保持PaCO2接近正常水平 5、神经对脑血管活动的调节作用不很明显，刺激或切除支配脑血管的交感或副交感神经，脑血流量无明显变化 在多种心血管反射中，脑血流量一般变化都很小 临床麻醉对脑血流量调节的影响 1、一般MAP低于60mmHg时，脑血管自身调节功能开始减弱或消失 当MAP低于50mmHg时，CBF对PaCO2改变无反应 2、不同药物对CBF与CPP的影响不同，在CPP低于60mmHg时，用三甲噻方者CBF减少；用硝普钠者，虽CPP降低，但CBF仍在稳定水平 3、麻醉的加深会使脑血管的自主调节能力减弱或丧失 4、恩氟烷可通过增加脑脊液生成量来增加ICP在颅内顺应性降低的病人，即使低浓度的异氟烷也可诱发ICP增高，造成脑水肿、加重脑损伤 因而用异氟烷降压时联合应用a及?受体阻滞剂，可减轻单用时易发生的不良反应 5、硝普钠可消除脑自主调节，增加脑血流，但可致ICP增加低碳酸血症有助于减弱该反应 6、慢性高血压和脑血流自身调节功能不全者，需要更高的脑灌注压 二、循环系统 1、控制性降压对心脏的影响不及脑显著，但保证心肌代谢所需的氧供充足是非常重要的 2、控制性低血压常引起反射性心动过速，增加了心肌氧耗，还缩短了舒张期降低心肌血流灌注 但由于心脏负荷减轻，心肌总的氧耗明显下降，心肌代谢的氧供需平衡仍能维持正常 3、较小剂量的艾司洛尔与血管扩张药联合使用，既不会产生反射性心动过速，又可避免引起心肌抑制 4、腺昔扩张血管的作用强，且直接抑制窦房结功能，降压时不产生心动过速 5、目前认为采用吸入药与血管扩张药联合使用控制性低血压的方法更为合理 6、一般说来，疑有缺血性心脏病的病人，原则上不应作控制性低血压 三、肾功能 1、肾脏血循环也具有良好的自身调节功能，当SBP在80-180mmHg时，肾血流量基本维持恒定。当MAP低于75mmHg时，肾小球滤过率降低，尿量减少至无尿，但供肾组织代谢的血流仍是足够的，不会因此而引起肾脏缺血缺氧性损害 2、临床研究发现，只要保持供氧充分和肾血管充分扩张，肾功能不全在控制性降压时不常发生，短时间减少肾血流量不会损害肾实质 停止控制性低血压后，泌尿功能很快恢复正常 3、使用血管扩张药与异氟烷联合控制性低血压比单独用深度异氟烷麻醉能更好地维护肾功能 四、内脏循环 1、控制性降压期间易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧 低血压期间，须尽力维护CO，必要时给予药物支持心血管功能 2、严重低血压时易产生内脏低灌流状态 异氟烷较氟烷或恩氟烷能更好地维护胃肠道血流与供氧及功能的保护作用 五、血压控制水平 1、一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-55mmHg)之间 2、一般先以降低基础血压的30%为标准，同时根据手术野渗血情况及患者情况进行适当调节 六、控制性降压的时机和时间 1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，并尽量缩短降压时间 2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)时，每次降压时间不宜超过30分钟 3、手术时间长者，若仅降低基础值的30%，每次降压时间不宜超过1.5小时 第三节 控制性降压的 适应证和禁忌证