呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia VAP).pptVIP

VAP的预防措施 ICU的管理 ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22℃左右 ,相对湿度50%～60%。每月进行细菌学检测,ICU空气菌落 200cfu/ m3，物体表面 5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。 VAP的预防措施 最大限度的控制和减少呼吸机的使用 从患者病情考虑，能使用无创通气的尽量使用无创呼吸机辅助呼吸，如必须给予插管，优先给予经口气管插管，有创通气期间，应经常唤醒患者并评估拔管指征，尽早拔除经口气管插管。 VAP的预防措施 体位的护理 体位护理是临床工作中一个重要组 成部分。为有效预防VAP的发生,可 将床头抬高 30°～40°。在实际临 床护理工作中根据患者病情尽可能 采取半卧位 ,以增加患者舒适度;有 利于食物靠动力作用通过幽门进入 小肠,减少胃内容物潴留;有利于胃 内容物排空和食物消化,可有效减少 或避免反流与误吸。 VAP的预防措施 呼吸机管路的管理 呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。有研究表明,呼吸机管路7d更换1次,能有效降低VAP的发生率,降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水,用后终末消毒 VAP的预防措施 呼吸道湿化。 加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、 预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可 使痰液稀释,易于咳出,气道湿化不足易形成 痰栓堵塞气道,肺部感染也随着气道湿化的 降低而增高良好的气道湿化能有效保持呼 吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功 能,促进正常的纤毛运动,在一定程度上起到 预防肺部感染的作用。 VAP的预防措施 气管导管套囊的管理。 导管气囊充气是为了使人工气道放置 牢固 ,同时达到合理密闭。而合理的密闭可 以防止呼吸道或胃内容物反流入气管 ,减少 VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊 内气量一般注入5ml左右 ,以辅助或控制呼吸 时不漏气,气囊内压力一般为2.7～4.0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足,若套囊过度充气,时间过长,气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门,到达气管插管的上方 ,并聚集成一糊状物,称为“黏液糊”,是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的产生,减少误吸,从而减少VAP的发生。 VAP的预防措施 有效吸痰 有效吸痰是保持呼吸道通畅 ,确保机械通气效果的关键。在临床实践中 ,若听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰。根据患者需要适时吸痰 ,可减少吸痰次数 ,从而减少对患者的机械性刺激 ,使机械通气患者发生VAP的机会降低。每次吸痰时间不超过15s,吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧,并注意观察生命体征。 VAP的预防措施 VAP的预防措施 口腔护理 口腔内细菌繁殖迅速 ,应保持清洁,以减少细菌数,防止其向下移行而发生VAP。有效的口腔清洁通过改变微生物在口腔中的接触频率,减少细菌数量来维持口腔的防御体系。口腔护理液的选择主要依据口腔pH值,pH时可选用2%～3%硼酸溶液;pH7时可选用碳酸氢钠溶液;pH中性时选用1%～3 %过氧化氢溶液或生理盐水。一般不主张常规使用抗生素涂口腔,以防口腔内耐药菌株的产生 VAP的预防措施 提高医护人员的防范意识 ,加强无菌操作。 ICU 应严格限制人员流动 ,实行无陪护制度。 进入ICU人员应更衣换鞋 ,戴口罩和工作帽,严 格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、 最有效的措施 ,必须强化医护人员在各项检 查和操作,前后采用“七步洗手法”认真洗手, 减少手的带菌率,防止患者间的交叉感染。 医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境 可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源,所以当直接接触 患者时应佩戴一次性手套 ,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。 VAP耐药菌的抗生素选择 致病菌 推荐级别 推荐抗菌药物 多重耐药铜绿假单胞菌 1 哌拉西林/三唑巴坦 或碳青酶烯类 + 氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星） 2 多粘菌素或粘菌素 ? 环丙沙星 MRSA 1 万古霉素或替考拉宁 2 利奈唑胺或替加环素 多重耐药不动杆菌 1 头孢哌酮/舒巴坦/