病史采集答案和评分标准.docVIP

病史采集 题目:1 简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: (一)现病史的采集：共10分? ?1．发病诱因：同劳累的关系。(1分) ?2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分) ?3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分) ?4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分) ?5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) ?6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 ?1．药物过敏史?。(1分)? ?2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分)? (三)问诊技巧得分： ?1．能围绕病情询问。(1分) ?2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目:2 简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: (一)现病史的采集：共10分? ?1．发病诱因。(1分) ?2．体重下降多少?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系。(3分) ?3．每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何?(2分) ?4．伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分) ?5．发病以来的一般情况：大便情况等。(1分) ?6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 ?1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)? ?2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。(2分) (三)问诊技巧得分： ?1．能围绕病情询问。(1分) ?2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目:3 简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄5天 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: (一)现病史的采集：共10分? ?1．发病诱因：不洁饮食史，饮酒及服药史。(2分) ?2．皮肤的确切颜色，尿的确切颜色。有无尿频、尿急及尿痛。(2分) ?3．恶心及厌油腻的情况，有无呕吐。(1分) ?4．伴随症状，有无发热、腹痛，有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等。(2分)???? ?5．发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分) ?6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如化验结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 ?1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)? ?2．与该病有关的其他病史：肝炎患者接触史，胃肠疾病及家族史、胆道病史。(2分) (三)问诊技巧得分（(2分)）： ?1．能围绕病情询问。(1分) ?2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目:4 简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: (一)现病史的采集：共10分? ?1．发病诱因：饮食因素。(1分) ?2．上腹隐痛性质、程度、放射性，是否与进食有关。(3分) ?3．呕血性质、量，是否与胃液相混。(2分) ?4．伴随症状：是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有黑便等。(2分) ?5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) ?6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 ?1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)? ?2．与该病有关的其他病史：有无溃疡病和胃肠道疾病史?、肝胆胰等上腹部脏器疾病史。(2分) (三)问诊技巧得分： ?1．能围绕病情询问。(1分) ?2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目:5 简要病史：男性，60岁，进行性吞咽困难半年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: (一)现病史的采集：共10分? ?1．发病诱因，饮食习惯，居住地区等。(2分) ?2．吞咽困难的特点，与饮食的关系，持续时间与缓解因素。有无消瘦，呕吐、反酸、烧心等。(3分) ?3．伴随症状：有无胸痛及呼吸困难，有无发热咳嗽及心悸等。(2分) ?4．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。