冠心病诊治中的常见误区-洪志斌.pptVIP

典型心绞痛的定义 部位：胸骨下，也有少数出现腹痛、牙痛， 同一患者部位固定 范围：手掌大小 性质：压迫感、沉重感 诱因：体力活动中，而不是劳累后出现 缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内） 1.预激综合征 2.起搏心律 3.左束支传导阻滞 4.运动前基线ST段压低大于1mm 心房颤动 ≠ 冠心病 冠心病如未合并AMI或CHF，房颤发生率2％ CASS研究（coronary artery surgical study） 18000例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6% Framingham心脏研究 男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍 冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关 心绞痛≠冠心病 引起心绞痛的其他原因 主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性） 重度贫血 无并发症AMI不必卧床 床上排便，增加心肌耗氧量 卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率 早期康复治疗使患者早期回归工作 无心律失常、心力衰竭者应在24h内下床 心脏事件 0.03% 非致死性MI 0.09% 严重心律失常（包括VT） 1.4% CABG认识上的误区 高龄 COPD 肾功能不全 心力衰竭 CABG的预测死亡率 CABG死亡率与积分 术后更应重视二级预防——改善高危因素 戒烟 体育锻炼 健康饮食 健康的心态 冠心病治疗中的误区 ?-受体阻滞剂使用率仍低 中国急性心肌梗死临床诊治情况调查 （全国近2,000家医院调查结果） 35.3 43.0 ?-受体阻滞剂 使用率（%） 心梗后二级预防住院期 急性心肌梗死住院期 ?-受体阻滞剂使用剂量不足 美托洛尔剂量（ /日） 50mg 50-100mg 100mg 使用比率（%） 58.8 35.2% 0.7% 指南推荐使用剂量 美托洛尔50-200mg/日 中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查 （全国近2,000家医院调查结果） CMA心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南 ?-受体阻滞剂耐受性没有种族差异 研究期间口服药提前终止率（%） 研究名称 倍他乐克组(%)　 安慰剂组(%) MIAMI 15.3 13.8 CCS-2 13.5 8.0 两项研究所用的剂量均为200mg AMI 7天后运动试验的安全性 禁用于 收缩压 90 mmHg 严重心动过缓 (HR50 bpm) 慎用于 下壁和右室心肌梗死患者 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Myocardial Infarction AMI不都适合使用硝酸类药物 平均压80mmHg时，可使MI面积? AMI不都适合使用硝酸类药物 Jugdutt. BI. Cir. 1988;78:906-919 MAP≥80mmHg MAP80mmHg CK-心梗面积 P0.005 剂量偏低 显效标准：收缩压下降 10%，心率增加10次/分 剂量需调整 根据血压调整 出现耐药性后应增加剂量 硝酸类药物的应用误区 160mg/dl 130mg/dl 130mg/dl 任选目标：100mg/dl 100mg/dl 任选目标：70mg/dl LDL目标 低危：0-1危险因子 中危：2+危险因子 （10年危险10%） 中度高危：2+危险因子 （10年危险10~20%） 高危：CHD 或CHD等危（10年危险20%） 危险分类 使用他汀≠治疗达标 NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39 70 mg/dl 冠心病高危患者的推荐治疗目标 同时有冠心病的多种主要危险因素（尤其伴DM） 严重的或控制不良的危险因素（尤其继续吸烟者） 代谢综合征的多种危险因素 （TG≥20