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PAGE 1 上海外国语大学家庭经济困难学生认定申请表 院（系）： 专业： 学号： 学生基本情况 姓 名 性 别 出生日期 民族 身份证号 政治面貌 入学前户口 □城镇 □农村 家庭地址 邮编 家庭联系电话 （区号）－ 在校联系方式 是否愿意申请校园地国家助学贷款 是□ 否□ 是否已申请生源地信用助学贷款 是□ 否□ 学生家长或监护人申请签名： 学生本人申请签名： 家庭经济困难情况调查 家庭类型 健全 □孤儿 □单亲 □残疾 □军烈属 □离异 □重病 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾需持有残疾证；6.重病定义参照保险业的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的25种疾病（详见填表须知2）并需提供县级以上医院证明。 家庭成员情况 姓名 年龄 称谓 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 月收入（元） 健康状况 家庭经济 状况 家庭人口数 人 家庭人均年收入 元 家庭人均月收入 元 家庭是否享受当地低保 是□ 否□ 学生在家庭所在地受助情况 家庭遭受自然灾害情况 家庭遭受突发意外事件 其他情况 家庭乡镇或街道所在地民政部门意见： 经办人签名： 年 月 日 （加盖公章） 民政部门通讯地址 邮编 电话 （区号）－ 家庭经济困难程度认定 民主评议 推荐档次 A.家庭经济特别困难 □ 陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日 B.家庭经济一般困难 □ C.家庭经济临界困难 □ D.家庭经济不困难 □ 认定结果　　 院（系）意见 □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日 （加盖公章） 学校意见 □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 学校学生资助管理机构负责人签字： 年 月 日 （加盖公章） 填表须知 1、提交此申请表的学生须附家庭成员的收入证明（有单位的请相关单位人事部门开具，农村的请村委会开具）及开具证明的联系人及联系方式，首次提交的还需附以下材料：（1）家庭成员户口本复印件；（2）学生本人对家庭经济困难情况的陈述。 2、“重病”的定义参照保险业的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的25种疾病：（1）恶性肿瘤；（2）急性心肌梗塞；（3）脑中风后遗症；（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎；（9）良性脑肿瘤；（10）慢性肝功能衰竭失代偿期；（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；（12）深度昏迷；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；(16)心脏瓣膜手术；(17)严重阿尔茨海默病；(18)严重脑损伤；(19)严重帕金森病；(20)严重Ⅲ度烧伤；(21)严重原发性肺动脉高压；(22)严重运动神经元病；(23)语言能力丧失；(24)重型再生障碍性贫血；(25)主动脉手术。 3、在校期间，校园地国家助学贷款和生源地信用助学贷款只能二选一，如当地开设生源地信用助学贷款的则首选生源地信用助学贷款，选定后原则上不能任意变更。 诚信承诺 我庄严地做出如下承诺： 1、“上海外国语大学家庭经济困难学生认定申请表”填写内容完全属实，提供的有关证明材料真实合法有效，所述内容完全属实。 2、所获的各种资助将全部用于学习和基本生活，勤俭节约，不进行高消费。 3、我自愿为学校公益性事业无偿服务，为推进学校的资助工作尽自己所能。 4、我愿意同时接受以下条件： （1）弄虚作假、提供的相关证明材料不真实，取消各类资助资格，情节严重的，依据有关规定接受学校的严肃处理。 （2）在校期间如有重大违纪违法行为，取消各类资助资格。 （3）家庭经济状况明显好转时，及时主动向学校说明情况，以便资助经费可以用于帮助更困难的学生。 承诺人： ???????????????????????????????????????????? 年? ?? 月??? 日