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大病救助申请书 政府民政办大病救助中心： 申请人： *** ，女，汉族，现年 ** 岁，家庭其他成员 2 人。现住 *** 本人因患有 ***** 病反复发作，先后各在 *** 中西医医院、 ** 市中医院、 ** 公司医院及市 医院进行检查治疗。最终在医院确诊为 xxxxxx。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如 下： 首先在 xx 医院医药费共用去玖佰捌拾元整，合币： xxx 元。 其次在 xx 县中医药医药费 共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合币： xxxxx元。 其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右，合币： xxxxxx 元。 病人医药费用总合币： xxxxxxx元。交通护理费用合币： xxxxx元。两项合币： xxxxx 元。 因本人家庭经济困难，无力承担本次治病的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五 亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的医药费用。 因此，本人特向 xx 人民政府民政办申请大病医疗救助，望贵单位给予本人大病的救助为谢 ! 此敬 敬礼 ! 申请人： xxx 2018 年 10 月 10 日 附： 申请大病救助需要准备的材料 1、医疗救助申请书； 2、户口簿、申请救助人身份证； 3、农村（城镇）低保证复印件； 4、申请救助人住院的出院证明、转院证明； 5、住院医疗费用发票原件； 6、医疗诊断书、病历复印件。